Fremtiden vil fordømme oss

over 63.000 tonn, brukes som fôr-tilskudd for å øke kjøttmengden til kveg, griser og fjærkre. Friske dyr som får antibiotika i fôret vokser omtrent to til tre prosent raskere, noe som gir økt fortjeneste. Illustrasjonsfoto: www.colourbox.com

Over 63.000 tonn antibiotika brukes som fôr-tilskudd for å øke kjøttmengden til kveg, griser og fjærkre. Friske dyr som får antibiotika i fôret vokser to til tre prosent raskere, noe som gir økt fortjeneste. Illustrasjonsfoto: www.colourbox.com

Om antibiotika i matproduksjonen

Skrevet av: Professor Ørjan Olsvik, Institutt for medisinsk mikrobiologi, UiT Norges Arktiske Universitet. Rådgiver Forsvarets Sanitet

 

Er det mulig å få tilgivelse for at verdenssamfunnet bruker 80 prosent av all antibiotika som dyrefôr, noe som har bidratt til at våre barnebarn vil arve virkeløse antibiotika?

I 71 år har antibiotika vært tilgjengelig for effektivt å kunne behandle livstruende infeksjonssykdommer. Men i dag står vi overfor et verdensomfattende dilemma. Vår bruk av antibiotika begynner å gjøre disse medikamentene virkningsløse.

Bakteriene blir mer og mer motstandsdyktige, og våre muligheter til effektivt å behandle alvorlige infeksjonssykdommer som tuberkulose, lungebetennelser og blodforgiftninger, er allerede betydelig redusert i enkelte land. Antibiotikaresistens vil redusere våre barnebarns muligheter til å bli effektivt behandlet for selv enkle infeksjonssykdommer – resultatet er økt dødelighet.

Få eller ingen nye antibiotika

Alexander Flemming, penicillinets oppdager, sa allerede i 1945 at måten vi brukte denne mirakelmedisinen på gjorde at «den ville miste sin effekt». Vi har gjennom årene fått mange nye fantastiske antibiotika som har erstattet de som sykdomsfremkallende bakterier er blitt resistente mot.

Men i de siste ti årene har det ikke kommet nye antibiotika, og ingen nye synes å være klare til bruk de neste ti årene heller. Det er lett å rette pekefingeren på sykehus og allmennleger i deres innsats i å behandle infeksjonssykdommer hos sine pasienter. Men her snakker vi om nødvendig medisinsk antibiotikabruk, som er vurdert av kompetente fagfolk.

80 prosent av all antibiotika i verden blir brukt i dyrefôr!

Fakta er at kun 20 prosent av all antibiotika i verden brukes på syke mennesker og dyr, resten, over 63.000 tonn, brukes som fôr-tilskudd for å øke kjøttmengden til kveg, griser og fjærkre. Friske dyr som får antibiotika i fôret vokser to til tre prosent raskere, noe som gir økt fortjeneste.

Denne «misbruken» av antibiotika er en av flere viktig årsaker til at vi har fått en dramatisk økning i resistente sykdomsfremkallende bakterier.

Hvem er synderne?

Kina forbruker 14.400 tonn antibiotika per år, i all hovedsak til produksjon av svinekjøtt. USA forbruker 8.190 tonn og Brasil 5.600 tonn.

EU la i 1998 ned et forbud mot ikke-medisinsk bruk av antibiotika i dyrefôr. Likevel viser tall at i Spania og Italia brukes det over 300 milligram antibiotika for å produsere ett kilo kjøtt, i Tyskland og Belgia brukes det omtrent halvparten, og i England noe over 50 milligram.

I USA brukes 70 prosent av de antibiotikatypene som er klassifisert som «viktig for behandling av mennesker» som fôrtilskudd, og de selges uten resepter til dette bruk.

Et prosjekt som skulle redusere antibiotikabruken i matproduksjonen i USA, viste dessverre at forbruket av mengden viktige antibiotika i kjøttproduksjonen hadde økt de tre siste årene.

Hva med Norge?

Norsk landbruk er flinkest og dermed i Europa-toppen da det kun brukes 3,4 milligram antibiotika per kilo produsert kjøtt av gris og kveg, det aller meste for å behandle syke dyr. I 2013 brukte vi 12,5 tonn av medikamentet narasin i kyllingproduksjonen. Medikamentet er patentert som et antibiotikum og har en god effekt mot enkelte bakterielle tarminfeksjoner. Narasin ble faset ut etter krav fra konsumentene, og kyllingproduksjonen er nå i prinsippet antibiotikafri.

Norsk lakseoppdrettsnæring har redusert antibiotikaforbruket fra 775 milligram per kilo laks i 1987, til 0,18 milligram per kilo i 2015, en reduksjon på 99,98 prosent ved hjelp av vaksiner og forbedrede oppvekstvilkår. Og aldri er det funnet rester av antibiotika i laksekjøttet. Dette er en suksesshistorie som ofte blir referert internasjonalt.

Hva med fremtiden?

Prognoser viser at mengden antibiotika som vil bli brukt i matproduksjonen i verden, kan kanskje øke med så mye som 30 prosent fram til år 2030. Dette gjør at verdenssamfunnets misbruk av antibiotika vil fortsette. Det er sterke økonomiske interesser som er årsak til at mange land ikke tar vekk antibiotika i matproduksjonen.

Resistente bakterier kjenner ingen grenser, og de forflytter seg globalt med mennesker, dyr og mat. Resistensutviklingen i både Norge og resten av verden viser en foruroligende utvikling, og muligheten for at de fleste fortsatt vil ha virksomme antibiotika minker drastisk. Dette vil våre barnebarn dessverre må betale for.

Men de vil neppe kunne tilgi oss for å ha forbrukt livsviktige antibiotika som dyrefôr.

 

Hjertestans hos nedkjølte pasienter

Når menneskekroppen blir for kald, kan hjertet slutte å fungere, men samtidig kan nedkjøling gjøre det mulig å overleve i flere timer uten at hjertet slår.

Av Erik Sveberg Dietrichs, lege hos UNN og forskerlinjestudent tilknyttet forskningsgruppen akuttmedisin og anestesiologi. Der tok han en PhD. Han har også vært gjesteforsker ved University of Glasgow, Skottland.

Behandling av pasienter som er nedkjølte på grunn av ulykkestilfeller er svært utfordrende

Nedkjølte personer som har hatt mange timer hjertestans kan faktisk overleve, og forskning ved UiT kan bidra til kunnskap om hvordan slike pasienter skal behandles på sykehus. Foto: www.colourbox.com

 

Ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø har pasienter overlevd oppvarming etter å ha blitt lagt inn med veldig lave kroppstemperaturer. Deriblant en pasient som ble lagt inn på sykehuset med en kjernetemperatur så lavt som 13,7 °C. Det er den laveste kroppstemperaturen som noen gang er rapportert under behandling av alvorlig nedkjølte som har overlevd oppvarmingen.

Alvorlig nedkjøling gir økt sjanse for hjertestans, en akutt og livstruende tilstand. Samtidig gir nedkjøling redusert oksygenforbruk i hjernen og dermed mulighet til å overleve hjertestans i flere timer dersom pasienten får god førstehjelp. Ved UiT forsker vi på hva som forårsaker slik hjertestans og hvordan vi kan behandle disse pasientene.

Laveste målte temperatur

På UNN har en pasient overlevd oppvarming etter nesten syv timers hjertestans forårsaket av nedkjøling. Hele veien fra skadestedet i Vesterålen, via det lokale sykehuset og senere under helikoptertransport til Tromsø, ble det gjort manuell hjerte-lungeredning. Dette gjøres for å sikre at hjernen får så mye oksygen som mulig til tross for at hjertet har stanset å slå.

Førstehjelpen som ble gitt under den flere timer lange transporten, sikret at det var mulig å gi livreddende behandling med hjerte-lungemaskin etter ankomst hos UNN.

Begge disse tilfellene er eksempler på at overlevelse etter slike ekstreme påkjenninger er resultat av optimal innsatsvilje, førstehjelp og behandling fra tilfeldige forbipasserende på skadestedet til intensivbehandling på sykehus. God allmennkunnskap om livreddende førstehjelp er derfor svært viktig.

 

Tidlig kunnskap om kulde

Helt tilbake til ca. år 400 før Kristus finnes det eksempler på de skadelige effektene av kulde. Men det var først tidlig på 1800-tallet det ble det observert at kalde kroppsdeler tålte dårlig blodforsyning lenger enn varme kroppsdeler med tilsvarende blodforsyning. På denne måten skjønte man at kulde kunne forhindre vevsskade forårsaket av mangel på oksygen. Den mest alvorlige formen for slik vevsskade er når den rammer hjernen. Dette skjer ved hjertestans, når oksygenrikt blod ikke lenger blir pumpet til hodet.

Dersom hjertet stopper å slå ved normal kroppstemperatur på 37°C, kan hjerneskade oppstå i løpet av få minutter.

I vår tid har noen av de mest overbevisende eksemplene på at nedkjøling kan forhindre hjerneskade kommet etter behandling av nedkjølte pasienter med hjertestans.

Farlig oppvarming

Selv om hjernen kan tåle mange timer med nedkjøling og lav forsyning av oksygen, er ikke oppvarming av kalde pasienter på sykehus risikofritt. Noen av de viktigste komplikasjonene påvirker hjertet. Ved normal kroppstemperatur slår hjertet med en regelmessig frekvens på grunn av elektrisk aktivitet som oppstår i høyre forkammer. Denne elektriske impulsen brer seg til hjertekamrene, som så trekker seg sammen og dermed pumper blod ut i sirkulasjonssystemet og forsyner hjernen med oksygen.

Den elektriske aktiviteten som sprer seg fra forkammeret og aktiverer hjertekamrene kaller vi depolarisering. Før neste elektriske impuls oppstår og gir et nytt hjerteslag, er det viktig at den elektriske aktiviteten i hjertekamrene normaliseres. Dette kaller vi repolarisering.

Ved lave kroppstemperaturer er det stor fare for at unormal elektrisk aktivitet (hjerterytmeforstyrrelser) oppstår i hjertet. Dersom forstyrrelsene blir alvorlige nok, kan det føre til ventrikkelflimmer. Dette er en kaotisk elektrisk aktivitet i hjertekamrene, som ikke gir regelmessig muskelsammentrekning. Dermed forsvinner blodforsyningen både til hjernen og resten av kroppen.

 

Hjertets elektriske aktivitet

I samarbeid med Universitetet i Glasgow (Skottland), forsker vi på hvorfor slik ventrikkelflimmer ofte oppstår under nedkjøling. Et av hovedproblemene synes å være at lave temperaturer har ulik effekt på depolarisering og repolarisering av hjertekamrene.

Mens depolariseringen synes å være normal, også i kalde hjerter, blir repolariseringen forlenget. Dermed er det fare for at en ny depolarisering vil skje før forrige repolarisering er ferdig – noe som kan føre til elektrisk kaos, ventrikkelflimmer og dermed hjertestans. Faren for en slik ”kortslutning” synes å være en sannsynlig forklaring på hvorfor nedkjøling kan gi hjertestans.

Målet med å undersøke hva som forårsaker hjertestans under disse forholdene, er naturligvis å kunne behandle nedkjølte pasienter best mulig. Slik behandling med medikamenter er noe vi forsker mye på i Tromsø. Informasjon om hva som skjer med den elektriske aktiviteten i hjertet når man er kald, kan lede oss i riktig retning. Selv om det kan virke abstrakt at det er en sammenheng mellom elektrisk aktivitet og effekten av forskjellige medikamenter på hjertet, henger dette i virkeligheten tett sammen. Lengden av depolarisering og repolarisering i hjertemuskulaturen er nemlig avhengig av forskjellige salter som går inn og ut av hjertemuskelcellene.

Særlig saltene natrium, kalsium og kalium er viktige stoffer i denne sammenhengen, og innholdet av slike stoffer i hjertemuskelcellene styres av forskjellige kanaler som slipper dem inn og ut av cellene.

Dermed kan man forlenge eller forkorte depolarisering og repolarisering av hjertemuskelen, avhengig av hvilke medikamenter som blir gitt til pasienten da disse har ulik effekt på de forskjellige kanalene.

Dødeligheten går ned

Til tross for at det er mulig å overleve oppvarming etter å ha blitt kjølt ned til svært lave temperaturer med mange timer hjertestans, er dette fortsatt en svært farlig tilstand. Vi skiller mellom kontrollert nedkjøling, som blir brukt på sykehus for eksempel under enkelte operasjoner, og nedkjøling på grunn av uhell. Mens kontrollert nedkjøling og oppvarming på sykehus er en svært sikker prosedyre, er behandling av pasienter som er nedkjølte på grunn av ulykkestilfeller svært utfordrende og har en dødelighet på 30-40 prosent. Hvis vi leser forskningsrapporter fra 70-tallet, ser vi at dødeligheten da var så høy som 50-80 prosent.

Prognosen er heldigvis blitt bedre, og vi håper at slik basalforskning som vi driver med i Tromsø, på de prosessene som foregår i hjertet ved lave temperaturer, kan bidra til å gi ny innsikt i hvordan slike pasienter kan få best mulig behandling på sykehus.

Erik Sveberg Dietrichs, UNN og forsker ved Akuttmedisinsk og anestesiologisk forskningsgruppe, UiT. (Privat foto)

Erik Sveberg Dietrichs, UNN og forsker ved Akuttmedisinsk og anestesiologisk forskningsgruppe, UiT. (Privat foto)

For at slik avansert sykehusbehandling skal være mulig å gi til disse pasientene, er likevel det viktigste tiltaket for nedkjølte pasienter med hjertestans at man ikke gir opp, men fortsetter kontinuerlig hjerte-lungeredning fra de blir funnet til de er brakt inn til et universitetssykehussykehus.

 

Les også:

Innlegg av Dietrichs i Aftenposten 22.04.2015

 Flere kan overleve nedkjøling

Ny diagnostikk for Alzheimers i nytt senter

Slike bilder kan en PET-scanner ta. Her er det tatt bilde av en rotte. Foto: Samuel Kuttner, UiT.

Slike bilder kan en PET-scanner ta. Her er det tatt bilde av en rotte. Foto: Samuel Kuttner, UiT.

Med en ny PET-skanner i Rolls-Royce klassen åpner det seg uante muligheter for å koble dyreforskning tett til uløste helsegåter for pasientene i vår nordlige helseregion.

Av Richard Fjellaksel, farmasøyt og Ph.D.-stipendiat ved institutt for farmasi og institutt for klinisk medisin, Ole Kristian Hjelstuen, professor II ved institutt for farmasi, og Rune Sundset, førsteamanuensis ved institutt for klinisk medisin.

I disse dager starter byggingen av Nord-Norges PET-senter. Plasseringen av senteret mellom sykehuset og universitetet sikrer en kortere vei fra forskning og til bedre diagnostikk for pasienter.

Allerede nå forsker Universitetet i Tromsø på radioaktive legemidler som skal brukes for å påvise Alzheimers sykdom på et tidlig stadium. Det finnes foreløpig ingen kur for sykdommen, men det finnes pleie og behandling som kan begrense utviklingen. Ved å diagnostisere sykdommen på et tidlig stadium vil legene kunne igangsette behandling som kan gi pasientene flere år med forbedret livskvalitet.

Alzheimers sykdom er den vanligste typen av demens. I 2015 er det ca. 7000 i Nord-Norge som har diagnosen demens. Fem tusen av disse har Alzheimers sykdom. Demens er et stort helseproblem i Norge, og på grunn av eldrebølgen vil dette bare øke og øke. I 2050 vil det være mer enn dobbelt så mange pasienter med demens som i dag.

Utvikler radioaktive legemidler for å avdekke Alzheimers tidlig

Det pågår mye forsking for å forstå sykdomsutviklingen og årsaksfaktorene for sykdommen. For å forstå hvordan Alzheimers sykdom oppstår er det viktig å kartlegge de fysiologiske prosessene i hjernen som fører til sykdommen. På Universitetet i Tromsø har man en ny maskin som er skreddersydd til denne type forskning. En avansert PET-skanner for smådyr hvor sykdomsprosesser kan registreres ved hjelp av radioaktivt merkede molekyler. Maskinen sørger for en kortere vei mellom grunnforskning og etablering av ny og bedre diagnostikk for mennesker, noe som er viktig for å kunne gi riktig og rask behandlig.

I desember 2014 ble det gjort et meget klokt vedtak fra Helse Nord og UNN om bygging av Nord-Norges PET-senter. PET-senteret vil inneholde en egen legemiddelfabrikk hvor det vil bli produsert radioaktive molekyler som skal benyttes til utredning av demens som Alzheimers sykdom i tillegg til mange ulike kreftformer, hjertesykdommer og infeksjonssykdommer. Senteret vil ha gangbro over til universitetets smådyrsavdeling. Med en dyre-PET-skanner i Rolls-Royce klassen åpner det seg uante muligheter for å koble dyreforskning tett til uløste helsegåter for pasientene i vår nordlige helseregion.

En forskningsgruppe ved UiT/UNN forsøker nå å finne målrettede radioaktive legemidler som kan påvise Alzheimers sykdom på et tidlig stadium. De lovende nyutviklede legemidlene vil bli koplet til radioaktivitet og tilført blodbanen. De radioaktive legemidlene vil feste seg til molekyler som pasienter med Alzheimers sykdom har ekstra mye av, og som produseres tidlig i sykdomsforløpet. PET-skanneren vil lese av den radioaktive strålingen som sendes ut. Ved mistanke om Alzheimers sykdom vil man rask kunne stille en sikker diagnose dersom de nyutviklede legemidlene viser seg å fungere. Kartleggingen av disse molekylene vil forhåpentlig vise oss om en har Alzheimers sykdom eller ikke.

Formålet med denne forskningen er å forstå mer av sykdomsmekanismen og kunne diagnostisere tidligere. Et slikt diagnostisk verktøy vil også være til stor hjelp for utvikling av nye medisiner mot Alzheimers sykdom og også for å undersøke responsen på medisineringen da den kan evalueres raskt med en PET-undersøkelse. Prosjektet finansieres av de tre enhetene Helse Nord, UNN og UiT som vitner om felles satsning mot fremtidens diagnostikk og behandling av demens.

Komplett legemiddelfabrikk takket være Trond Mohn

Når PET-senteret i Tromsø står ferdig vil det inneholde en legemiddelfabrikk som kan gi en betydelig bedring i det diagnostiske tilbudet som vil komme nordnorske kreft-, hjerte-, infeksjons- og demenspasienter til gode. Den største utfordringen for senteret vil være å etablere og videreutvikle kompetanse til å produsere stadig nye sykdomsspesifikke radioaktive PET-legemidler som er skreddersydd til de ulike pasientgrupper. Når senteret bygges vegg-i-vegg med universitetet og med utmerket utstyr til dyreforskning så gir det uante muligheter for å forbedre diagnostikken og løse noen av fremtidens helsegåter. Forutsetningen er at man klarer å etablere et miljø for forskning og utvikling av nye radioaktive legemidler.

Næringslivsleder Trond Mohn, som nylig ble utnevnt til æresdoktor ved UiT, har bidratt betydelig for å realisere det som kan bli ett av verdens beste PET-sentre. Hans sjenerøse bidrag med flere hundre millioner til forskning ved UiT og medisinsk bildediagnostikk ved UNN gir fremtidshåp for å løse helsegåter som Alzheimers sykdom.

Graderte karakterer i legeutdanningen?

En problemstilling for den nasjonale arena

Foto av sal under foredrag av Per Fugelli.
Auditorium under foredrag av Per Fugelli.
Foto av Svenn A. Nielsen

Av: Inger Njølstad, dr. med., prodekan utdanning medisin og odontologi, Torsten Risør, dr. med., studieplansjef for medisinstudiet, Arnfinn Sundsfjord, dr. med., dekan, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet

Ordningen med søknadsbasert turnusplass har blåst liv i en nasjonal diskusjon om bruk av graderte karakterer i legeutdanningen som et objektivt seleksjonsgrunnlag for arbeidsgivere, og det er avdekket uenigheter med hensyn til hvordan karakterer innvirker på studentenes læring. Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo har nylig vedtatt å gjeninnføre gradert karakterskala i legeutdanningen.

Legeutdanningen ved Universitetet i Tromsø har hatt karakterene ”bestått” og ”ikke bestått” siden oppstarten for 40 år siden. Karakterformen har ikke vært gjenstand for større interne diskusjoner i løpet av disse årene. Imidlertid har studieevalueringer vist en klar mangel på individuelle formative tilbakemeldinger til studentene underveis. Den enkelte student ønsker å bli sett og få vite hva han/hun er svak på for å bli bedre underveis! Programstyret for medisin har derfor nedsatt et utvalg som skal komme med kunnskapsbaserte forslag til evalueringsformer som gjenspeiler læringsmålene og som fremmer studentenes læring og fortsatt sikrer at vi utdanner studenter som kan det samfunnet har bruk for. Arbeidet skal ferdigstilles i løpet av 2014 og vil gi et faktagrunnlag for endringer. Dette er viktig, og vi skal gjøre det ordentlig!

I påvente av arbeidsgruppens anbefalinger har fakultetet vurdert det som nødvendig å komme med noen foreløpige momenter og vurderinger i lys av den pågående debatt.

Hvilke prestasjonskrav ligger i karakteren “bestått” i forhold til de vurderinger som gjøres i en gradert karakterskala?

Vårt nåværende karaktersystem på legeutdanningen ved UiT krever en score tilsvarende bokstavkarakteren C eller bedre for å oppnå karakteren ”bestått”. Vi anser dette som et svært viktig kriterium for at å kunne sikre at våre kandidater er skikket som lege. En innføring av et gradert karaktersystem fra A-F med kun F som ”ikke bestått” vil medføre uteksaminering av kandidater med karakterene D og E. Dette vil ikke vi stå inne for. I det offisielle norske karaktersystemet for høyere utdanning vurderes D og E som henholdsvis: D: “en akseptabel prestasjon med noen vesentlige mangler. Kandidaten viser en viss grad av vurderingsevne og selvstendighet”, og E: “en prestasjon som tilfredsstiller minimumskravene, men heller ikke mer. Kandidaten viser liten vurderingsevne og selvstendighet”. Ved karakteren C er prestasjonen bedømt som jevnt over god og tilfredsstillende på de fleste områdene der kandidaten har vist en god vurderingsevne og selvstendighet på de viktigste områdene.

Norske myndigheter har nylig bestemt at norske leger får autorisasjon ved bestått eksamen fra medisinstudiet og de er dermed kvalifiserte til å arbeide selvstendig som lege. Vi mener at karakterene D og E ikke tilfredsstiller de krav vi må stille til autoriserte leger.

Er en gradert karakterskala et objektivt evalueringsinstrument av oppnådd kompetanse?

Bokstavkarakterer er i seg selv ikke objektive. Eksamener kan gjøres lette eller vanskelige i forhold til de læringsmål de skal bedømme. Nasjonale undersøkelser og de årlige karakterrapportene fra Universitets- og høgskolerådet viser at karakterskalaen A-F brukes ulikt innenfor ulike universitetsstudier og utdanningsinstitusjoner. Det fins i dag ingen mekanismer som sikrer at en student med en gitt karakter ved avsluttende eksamen fra UiT har samme kunnskaper og kompetansenivå som en med samme karakter fra UiO. Sannsynligvis gjelder dette også enkeltfagene. Videre etterspør pasienter og helsetjenesten i stadig større grad bedre kvalitet i viktige kompetanser som vanskelig lar seg gradere.  Dette inkluderer bedre relasjonelle ferdigheter og en sterkere kontekstuell forståelse.

Vi har heller ingen nasjonal harmonisering av faglig innhold og forventet læringsutbytte i de fire medisinske grunnutdanningene i Norge. Den faglige ledelsen ved de fire lærestedene har nå startet en prosess for å utforme felles kompetansekrav, noe som lenge har vært etterspurt fra medisinstudentene. Vi mener at dette er det første naturlige steg for å sikre et felles objektivt vurderingsgrunnlag av nyutdannede leger. Disse kompetansekravene må etter vår mening oppfylles med minimum karakter tilsvarende C.

Vil så en Tromsø-kandidat med bare “bestått” stille bakerst i seleksjonskøen i konkurransen med studenter med karakterene A-C fra en annen utdanningsinstitusjon?

Så langt har vi ingen indikasjoner på at det er tilfelle. Normale ansettelsesprosesser vektlegger en rekke andre forhold for å sikre den bredde av kompetanser som en god lege må ha. Eksempelvis vil tidligere arbeidserfaring, leder- og organisasjonskompetanse, forsking og undervisningserfaring, referanser, personlig motivasjon og holdninger tillegges vekt. Karakterer er bare ett av flere seleksjonskriterier. Det er nettopp innført ny turnusordning for leger med søknadsbasert tildeling av plass. Hvordan dette vil påvirke ansettelsesprosessene og hvilke seleksjonskriterier som tillegges størst vekt vet vi ikke ennå. Den første rapporten fra Helsedirektoratet om første søknadsrunde inneholder ingen informasjon om dette. Informasjon må innhentes fra arbeidsgivere og nyutdannede leger for å få oversikt over hvilke kriterier som tillegges vekt i ansettelsen av de legene arbeidsgiver anser som best egnet for stillingen. Utviklingen må følges nøye.

Som ledd i en ønsket utvikling har statlige helsemyndigheter dessuten vedtatt en ordning som gjør at antall nybegynnerstillinger er for lavt i forhold til antall søkere. Kan det medføre at leger med høy faglig kompetanse blir værende utenfor legearbeidsmarkedet, og ville innføring av karakterer i studiet i så fall motvirke en slik situasjon? Igjen er svaret: dette vet vi ikke ennå. En grundig evaluering av effektene av den nye turnusordningen vil være påkrevd.

Er det en sammenheng mellom karakterer i grunnutdanningen og senere utøvelse av legeyrket?

Vi har mangelfulle data. Internasjonale studier viser en svak til moderat sammenheng mellom karakterer og kvalitet i yrkesutøvelse under spesialistutdanning.  Vi vet svært lite om hvordan karakterer påvirker motivasjon for livslang læring som en forutsetning for god utøvelse av praksis i et lengre tidsperspektiv.

Evnen til å klare seg godt i arbeidet i en hektisk klinisk hverdag, i møte med mennesker med komplekse sykdomsproblemer og i samarbeid med andre helsearbeidere, krever en sammensatt kompetanse som er vanskelig å måle med enkle evalueringsformer. Dette vet arbeidsgiverne. Vår grunnutdanning av leger inkluderer lang praksistid i spesialist- og primærhelsetjenesten.  Her blir studentene observert og får formative tilbakemeldinger på sine individuelle kompetanser. Studentenes tilbakemeldinger til oss viser imidlertid at denne muligheten kan og må utnyttes langt bedre. Dette inngår i mandatet til utvalget som skal komme med kunnskapsbaserte forslag til evalueringsformer som fremmer studentenes læring.  Så langt har vi ved studiet i Tromsø innført et langsgående emne i profesjonell kompetanse som inkluderer erfarne kollegers mentorering av studenter i små grupper. Vi skal se den enkelte student og gi individuelle formative tilbakemeldinger underveis.

Hva med de av våre kandidater som ønsker å søke jobb utenfor Norge?

Vi vet erfaringsmessig at uteksaminerte leger fra UiT får jobb i andre skandinaviske land. For de som ønsker å søke på jobb utenfor Skandinavia vil det trolig være hensiktsmessig å gjennomføre internasjonale eksamener (USMLE, EBA etc.). Dette vil gi søkerne en inngangsport til et internasjonalt arbeidsmarked. Denne internasjonale eksamensordningen er ikke i seg selv et argument for innføring av graderte karakterer på den nasjonale utdanningsarenaen.

Hvordan påvirker evalueringsformene studentenes læring og samlede kompetanser?

Inngangen til legeutdanningen i Norge er svært selektiv. Karakterkravene fra videregående skole er blant de strengeste innenfor all høyere utdanning. Våre legestudenter har derfor omfattende erfaring med graderte karakterer.  De er vant til å konkurrere og å være blant de beste innenfor slike rammer. De er svært motiverte studenter med stor gjennomføringsevne. Dette er en felles inngangskvalitet for våre legestudenter.

Fører graderte karakterer til at legestudenter lærer bedre og mer?

Det er en mangelfull dokumentasjon om dette, både i et kort og langsiktig tidsperspektiv. Internasjonale komparative studier viser at gjennomsnittskarakterene på enkeltkurs og resultater fra nasjonale eksamener ikke påvirkes signifikant eller i beste fall marginalt av graderte karakterskalaer sammenlignet med bestått/ikke-bestått.

Påvirker evalueringsformene studentenes læringsmiljø og kompetanser som helsetjenesten etterspør?

Flere studier viser at karakterskalaen bestått/ikke-bestått har en positiv innvirkning på legestudentenes oppfatning av sitt eget læringsmiljø. Evalueringsformen reduserer intern konkurranse, stimulerer til samarbeid og gir mer tid til andre interesser og personlige aktiviteter. Studentene er gjennomgående mer fornøyd med evalueringsformen bestått/ikke-bestått sammenlignet med graderte karakterer. Nylige debattinnlegg fra norske legestudenter i Tidsskriftet og Æsculap befester dette inntrykket som fremkommer i internasjonal litteratur. Helsetjenesten er en kompleks og kompetansekrevende arena som fordrer samarbeid og respekt på tvers av sektorer og profesjoner. Legene er helt sentrale kompetansepersoner. Dette krever leger med gode samarbeidsevner og god relasjonell kompetanse i pasientens og samfunnets tjeneste.

Hvordan motivere for livslang læring – å lære seg å lære? 

Praktisering av livslang læring og motivasjon for dette er avgjørende for varig god yrkesutøvelse. Dette er viktig for leger i lys av det ansvar som følger deres funksjoner. Det er imidlertid ingen selvfølge at kandidatene evner å følge opp kravet om livslang læring etter gjennomført grunn- og spesialistutdanning. Graderte karakterer anses av mange for å være en sterk ekstern motivasjonsfaktor for sub-grupper av studenter.

Men graderte karakterer følger ikke kandidatene etter endt grunnutdanning. I arbeidet som lege må man være forberedt på stadig å oppdatere sin kunnskap i tråd med medisinske nyvinninger. Grunnutdanningen må etablere en forståelse av behovet for livslang læring. Møte med pasienter og praksisnære oppgaver som krever studentens egen innsats er viktige motivasjonsfaktorer for videre læring. Mange institusjoner legger derfor vekt på strategier og en pedagogikk som i større grad hjelper studentene til å lære seg “selv-regulert læring”; studentsentrerte/-aktiviserende metoder basert på samarbeid. Disse strategiene tar utgangspunkt i dokumentasjon som viser at de som mestrer “selv-regulert læring” synes å være mer styrt av intern enn ekstern motivasjon. Mange institusjoner har derfor fjernet graderte deleksamener som en konsekvens av dette.

Veien videre – alternative evalueringsformer som må vurderes

Internasjonalt eksisterer det mange systemer for studentevaluering. I en internasjonal sammenheng er det unikt at man går gjennom en legeutdanning med kun karakterenskalaen bestått/ikke-bestått slik som vi gjør ved UiT. Mange legeutdanninger som publiserer sine erfaringer angir en varierende bruk av graderte karakterer versus bestått/ikke-bestått på sine deleksamener. I mange land må også legestudenter gjennom en nasjonal test hvor studentene blir rangert i forhold til sine nasjonale medstudenter, og oftest er det denne karakteren som veier tyngst i en søknadsprosess. Den endelige karakterutskrift gir altså mer informasjon enn kun ”bestått”. Er dette veien å gå i Norge og i tilfelle hvorfor og hvordan? Diskusjonen om graderte eller ikke-graderte karakterer må ikke utelukke en kunnskapsbasert tilnærming til studentenes ønsker om et bedre system for formativ tilbakemelding. Vi ønsker å ta denne diskusjonen på den nasjonale arenaen fordi den angår alle våre legeutdanninger og studenter. Diskusjonen må være kunnskapsbasert og prosessen må være inkluderende og forutsigbar for alle aktører.

I de valg vi treffer er det flere prinsipper som ligger i bunn og som også har kommet fram i debatten de seneste måneder: Vi ønsker at våre studenter behandles likt og rettferdig. Vi ønsker at leger skal ha høy faglig og menneskelig kompetanse. Vi ønsker også å basere våre beslutninger på den beste kunnskap som finnes. I denne artikkel fokuserer vi særlig på kunnskapsgrunnlaget som er relevant for karakterdebatten. Men vi må selvfølgelig være oppmerksom på og ivareta alle disse prinsippene, når valg om evalueringsformer på legeutdanningen skal treffes.

Relevant litteratur:

Brodal P. Bør graderte karakterer gjeninnføres på medisinstudiet? Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:2-3.

Frenk J, Chen L, Bhutta Z et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010;376: 1923-58.

Gjersvik P. Bestått/ikke-bestått – en historisk parentes? Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:1549.

Hamdy H, Prasad K, Anderson MB et al. BEME systematic review: predictive values of measurements obtained in medical schools and future performance in medical practice. Medical Teacher 2006;28:103-16.

Helsedirektoratet. Ny turnusordning for leger. Rapport for første søknadsrunde, våren 2013. Rapport IS-2105, 2013.

Hjelle MK. Kollektiv perfeksjonisme. Hvorfor har medisinstudenter dårligere psykisk helse enn andre studenter? Æsculap 2013;4:52-5.

Pulfrey C, Buchs C, Butera F. Why grades engender performance avoidance goals: the mediating role of autonomous motivation. J Educ Psychol 2011;103:683-700.

Slørdahl JT, Barua I. Er innføring av karakterer veien å gå? Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:2026-7.

Spring L, Robillard D, Gehlbach L, Simas TAM. Impact of pass/fail grading on medical students’ well-being and academic outcomes. Medical Education 2011;45:867-77.

Støen KG, Gude T, Moum T et al. Risk factors at medical school for later severe depression: a 15-year longitudinal, nationwide study. J Affect Disord 2013;146:106-11.

White CB, Fantone JC. Pass-fail grading: laying the foundation for self-regulated learning. Adv  Health Sci Educ 2010;15:469-77.

http://www.uhr.no/documents/karakterrapport_for_2012.pdf

Antibiotika, mirakelmedisinen som kan forsvinne

tablet on the black background

Illustrasjonsfoto, Colourbox.com

Vi kan neppe redusere mengden resistente bakterier vesentlig, men med spesifikke tiltak kan vi sørge for at utviklingen går saktere, slik at vi vil ha virksomme antibiotika i mange år til.

Av: professor  Ørjan Olsvik, UiT, professor Gunnar Skov Simonsen, leder for NORM – Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens, professor Arnfinn Sundsfjord, dekan ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT, og professor Sissel Rogne, direktør i Bioteknologinemnda.

Antibiotika har vært svært viktig for å bekjempe bakterielle infeksjoner i snart 70 år og har kurert mange med alvorlige sykdommer. Effektiv terapi av infeksjoner har muliggjort nye behandlingsformer innenfor kirurgi, organtransplantasjon og kreftbehandling.

De færreste av oss er så gamle at vi kan huske tiden før antibiotika. Dessverre er det store muligheter for at vi og våre barn vil oppleve tiden etter antibiotika. En tid der beinmargstransplantasjoner, cellegiftbehandling og proteseoperasjoner blir umulig å gjennomføre på grunn av faren for infeksjoner med multiresistente bakterier.

figur antibiotikabruk 2012

Antibiotikabruk i 2012
Dette diagrammet viser hvor stor del av befolkningen (per 1000) i de forskjellige Helseregionene som har fått antibiotika i løpet av året 2012. Menn bruker betydelig mindre antibiotika enn kvinner, og både menn og kvinner i Nord-Norge bruker minst.

Penicillinets oppdager, Alexander Flemming, sa allerede i 1945 at penicillin vil bli virkningsløs om det ble brukt galt. Samme år fant man sårbakterier som var blitt motstandsdyktige mot mirakelmedisinen. Men det ble oppdaget mange nye antibiotika og en skjøv resistensproblemene fremfor seg. I 1955 ble det i Japan funnet dysenteribakterier som var resistente mot mange forskjellige antibiotika samtidig; multiresistens var et faktum.

Smitter

I 1960 ble det endelig dokumentert at resistensegenskaper kan smitte mellom bakterier, gener som koder for resistens mot mange forskjellige antibiotika kan overføres til andre bakterier, ja til og med andre bakteriearter. Bruk av ett antibiotikum kunne dermed gi resistens mot mange forskjellige viktige terapeutika. I dag ser vi dessverre at det neppe er noen prinsipielt nye antibakterielle midler som vil bli markedsført i nærmeste fremtid. Antibiotikaresistens er blitt et problem i behandling av infeksjonssykdommer. I løpet av 2012 døde det i Europa og USA anslagsvis 50.000 personer av infeksjoner som skyldes antibiotikaresistente bakterier.

All bruk av antibiotika vil gi de bakterier som er resistente en fordel fremfor andre bakterier.

Resistente bakterier kan derfor fort bli dominerende i miljøer med antibiotika. Til nå har løsningen vært å bytte til nye typer antibiotika, som så er effektiv en stund, inntil bakteriene utvikler resistens også mot disse medikamentene. Denne utviklingen har medført at noen typer bakterier nå er resistente mot nær sagt alle tilgjengelige antibiotika.  Disse bakteriene kalles multiresistente. Vi har allerede fått de første tilfeller av multiresistent tuberkulose og multiresistente tarmbakterier i Norge.

Figur resistens forbruk

Resistanse og forbruk
Bruk av et antibiotikum vil ofte øke resistensen mot samme antibiotikum. Fra år 2000 til 2012 mer enn fordoblet vi forbruket av antibiotikumet ciprofloxacin. Resultatet var at vi fant seks ganger så mange E. coli bakterier i blod som var blitt resistente mot dette viktige antibiotikumet.

Antibiotikaresistens i helsevesenet

I mange land har imidlertid forbruket av antibiotika i helsevesenet vært så stort at mange sykdomsfremkallende bakterier er blitt motstandsdyktige mot de fleste tilgjengelige antibiotika. Disse bakteriene blir ofte transportert rundt i verden av pasienter som benytter seg av billige helse- og tannhelsetjenester i utlandet.

Slik sprer antibiotikaresistensproblemet seg over landegrensene. I Europa og USA dør anslagsvis 50.000 personer årlig av infeksjoner som skyldes antibiotikaresistente bakterier.

Antibiotikaresistens i landbruket

Antibiotikabruken i matproduksjonen er i flere land så stor at det skaper betydelige utfordringer. I Norge brukes 87 prosent av antibiotika til mennesker, 10 prosent til landdyr og 3 prosent til fisk. Globalt er det anslått at mellom 50 og 65 prosent av all antibiotikabruk går til dyr. I mange land blir antibiotika brukt for å få storfe og svin til å vokse raskere, og for å hindre infeksjoner i kyllingproduksjonen. Resultatet er kjøtt som er forurenset med bakterier som er motstandsdyktige mot mange viktige typer antibiotika. Disse dyrebakteriene kan overføre sine resistensegenskaper til bakterier som gir sykdommer hos mennesker og dyr.

USA bruker svimlende 16 millioner kilo antibiotika årlig, og hele 80 prosent av dette blandes i dyrefôr for å få kyr, kyllinger og gris til å vokse raskere. Sist uke annonserte amerikanske helsemyndigheter en plan for å forby dette, som da vil være det største enkelttiltaket som er gjort for å bremse antibiotikaresistens utviklingen. Norge og EU innførte forbud mot antibiotika i dyrefôr i henholdsvis 1995 og 1998.

Det nytter!

I 1987 brukte den norske oppdrettsnæringen store mengder antibiotika for å bekjempe bakterielle infeksjonssykdommer i norsk oppdrettslaks. Situasjonen var uholdbar. Store ressurser ble satt inn på å fremskaffe gode vaksiner, samt å forbedre hygienen. I dag produserer norsk oppdrettsnæring over 20 ganger mer laks enn i 1987, med mindre enn én prosent av datidens antibiotikaforbruk. Dette eksempelet viser at det nytter!

I 1996 fikk vi en forskrift som påla helsevesenet å undersøke ansatte i helsevesenet for en svært resistent sårbakterier som var blitt et problem i mange land. Sammen med Sverige og Danmark tester vi nå alle helsearbeidere og pasienter som kommer fra områder hvor slike bakterier er påvist for å hindre at ansatte og pasienter i våre sykehus blir smittet. Dette har gitt svært gode resultater og denne strategien tas nå i bruk i flere andre land.

Resistens i Norge og utlandet i 2012

Resistens i Norge og utlandet i 2012
I Norge er vi mye mindre resistente mot antibiotika enn i utlandet. Her ser du prosentvis resistens mot 3 viktige antibiotikum hos Campylobacter, fra personer smittet i Norge og i utlandet i 2012.

Vi har også fått etablert en systematisk nasjonal overvåking av alle typer antibiotikaresistens i bakterier (NORM) i de viktigste sykdomsfremkallende bakterier i human og veterinærmedisin. På denne måten kan vi sette inn spesielle tiltak om vi ser nye resistensegenskaper eller urovekkende økning i eksisterende problemer.

I tillegg har vi et nasjonalt kompetansesenter som kan påvise de fleste typer antibiotikaresistens  (K-RES). Her forskes det blant annet på hvordan disse egenskapene kan overføres mellom bakterier og utvikling av nye antibiotika. Både NORM og K-RES er lagt til de medisinske fagmiljøene ved UiT og UNN.

Forskerne er enige

Forskere over hele verden er enige om hva som må gjøres for å redusere resistensproblemene: Vi må ha en streng politikk for antibiotikabruk og hindre spredning av antibiotikaresistensgener. Antibiotika må foreskrives av kompetente leger, veterinærer og tannleger. Smittevern og infeksjonsforebygging må intensiveres  både i sykehus og i befolkningen som helhet. Færre infeksjoner, mindre bruk, men slike tiltak vil også  hindre at resistente bakterier sprer seg.

Norge må arbeide aktivt internasjonalt for at bruk av antibiotika i matproduksjon må begrenses til det som er veterinærmedisinsk påkrevd, og resistente bakterier i avlsdyr og matvarer, og resistensgener i genmodifisert mat og fôr må kunne forbys.

Vi kan neppe redusere antibiotikaresistens i bakterier vesentlig, men med spesifikke tiltak kan vi begrense utviklingen slik at mange antibiotika vil være virksomme i mange år til.

Kronikken er tidligere publisert i Aftenposten

 

40 år med legeutdanning i Nord

Knut Rasmussen, professor emeritus Helsefak
Inger Njølstad, prodekan utdanning Helsefak
Arnfinn Sundsfjord, dekan Helsefak

Ferdighetssenteret, uitHvordan gikk det egentlig med et av de største eksperimenter innen høyere utdanning i Norge?

Ethvert gjennombrudd gjennomgår tre faser, sa Schopenhauer. Først latterliggjøring, så motarbeides det og til sist betraktes det som selvsagt. Etableringen av Universitetet i Tromsø og legeutdanningen vår har gjennomgått alle fasene. Vi feirer nå utdanningens 40 års jubileum.

Historien
Gjenoppbyggingen av Nord-Norge etter krigen skapte en antagelse om at vi hadde fått et likeverdig samfunn. Dette ikke var tilfelle. Syke- og dødeligheten økte jo lengre nord man kom. Legemangelen var stor. Hjerteinfarkt var ikke en direktørsykdom, men en sykdom blant fiskere i Finnmark. Noe måtte gjøres!

Legeforeningen ønsket mer lønn til leger som dro nordover. I Oslo ønsket man seg flere studieplasser, slik at noen av de uteksaminerte kunne diffundere nordover. Så fremla øyelege Torstein Bertelsen fra Harstad i 1963 en overbevisende analyse. Leger har en stor tendens til å etablere seg der de kommer fra og er utdannet – ”lakse-effekten”. Laksen søker tilbake til elva der den ble klekket ut. En legeutdanning i Nord måtte til.

Motstanden var formidabel. Ved Oslo-fakultetet fikk forslaget om legeutdanning i nord kun én stemme, fra senere rektor Peter F. Hjort. Helsedirektør Karl Evang var en klar motstander. Sosialminister Kjell Bondevik hadde imidlertid liten sans for dem som melte egen kake. Den 26. mars 1968 vedtok Stortinget opprettelsen av UiT med egen legeutdanning. Under Peter F. Hjorts visjonære ledelse kom vi i gang.

Samtidig pågikk en bred internasjonal debatt om utdanning av bedre leger med en helhetlig innsikt i pasienten, samfunnsmessige forhold og forskning. Nye medisinske skoler ble etablert med slike mål. Vi ble en del av denne familien. Dette var en tid for opprør mot det etablerte i god 68-er ånd. Tromsø utga sin ”lille halvrøde” studieplan i bokform; tidlig pasientmøte, praksis i små sykehus og distrikt, store integrerte eksamener med bestått/ikke bestått-karakterer. I integrerte kurs skulle studentene lære om kroppens anatomi og funksjon samtidig med krav om helhetlig syn på pasienten og innsikt i samfunn og sykdom.

Mange advarte mot en slik plan. Men konseptet rekrutterte godt. Unge ambisiøse lærere strømmet til fra Oslo, men også fra Stockholm, Lund, New York og Kampala. Høsten 1973 startet vi i et provisorisk ”Teoribygg” og et nedslitt sentralsykehus. Vi skulle vise verden og “søringan”.

Utviklingen
Etter en boom av bevilgninger til stillinger og utstyr ble det altfor tidlig bråstopp. Utbyggingen av permanente lokaler tok urimelig lang tid. Provisoriene ble semi-permanente. Flyttingen til universitetscampus i Breivika skjedde først i 1991/92. Til tross for at studenttallet økte til 100 per år, ble studiet i hovedsak gjennomført i tråd med studieplanens intensjoner. Fagintegrering, praksisutplassering og forskningsoppgave har vært mest vellykket.

Fra 2012 er det foretatt en mer radikal revisjon av legestudiet med innføring av tverrprofesjonell samarbeidslæring, mentorordning og tydeligere studentaktive læringsformer. Gjennom fusjonen med Høgskolen i Tromsø i 2009 ble alle helseutdanningene samlet i et helsevitenskapelig fakultet. En bedre integrering av helsefaglige utdanninger ble muliggjort.

Hvor ble de av?
Dette var det brennende spørsmål. Gjentatte analyser viser at to tredjedeler av våre 2000 uteksaminerte leger arbeider i nord 5-10 år etter endt utdanning. Statistikken for våre andre utdanninger viser det samme. Det utdannes i nord til nord.

Universitetet og universitetsklinikken har utvilsomt gitt et betydelig bidrag til opprustningen av landsdelens helsevesen. Fakultetets forskere publiserer forskning av internasjonal og lokal betydning. Spådommene om ”barfotleger á la Kina” som studerte “sosiologi med førstehjelpskurs” er gjort til skamme.

Ringvirkninger
Den nye legeutdanningen i Tromsø fikk etter hvert innflytelse på studieplanene lenger sør. Også internasjonalt ble den lille halvrøde markedsført. Impulser gikk til andre universiteter i Norden og tilbake igjen, og fra Linkøping i særdeleshet.

Legestudiet i Tromsø var basert på en optimistisk tro på at man kan forme morgendagens leger gjennom en helt ny utdanning til samfunnets beste. Kanskje var optimismen overdreven. Men det oppleves som et paradoks at mens idealene om tidlig pasientkontakt og helhetssyn ble utviklet hos oss er det etablert et system der norske leger i økende grad blir utdannet ved øst-europeiske universiteter med liten mulighet for kommunikasjon med pasienter. Dette kan gjøre behovet for et studium i nord enda større. Den optimistiske tro på betydningen av en holdningsskapende legeutdanning må ikke forkastes.

Samfunnsoppdraget, å skaffe leger til Nord-Norge, må sies å være innfridd. Faren er at utdanningssuksessen i Tromsø blir en selvfølge. Etter 40 år er vi, og skal fortsatt være underveis.