Virker akupunktur?

Skrevet av professor Arne Johan Norheim ved NAFKAM, UiT,  psykiatrispesialist Oscar Heyerdahl og, spesialist i allmennmedisin,Nils Lystad og professor ved Institutt for helsefag, Høyskolen Kristiania, Terje Alræk

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten. Foto: www.colourbox.com

Hvorvidt akupunktur virker og hvor stor den eventuelle effekten er, har vært et omstridt tema i mange år. Mye taler for at effekten av akupunktur er klinisk relevant.

Akupunktur brukes både i allmennhelsetjenesten og i sykehus. Mange pasienter rapporterer om effekt av behandlingen. Det er også utarbeidet flere faglige kliniske retningslinjer som inkluderer bruk av akupunktur, blant annet for kroniske lave ryggsmerter, svangerskapskvalme, migrene og tensjonshodepine.

Forskningsmessig knytter det seg likevel skepsis til behandlingsformen. Dette har blant annet å gjøre med at det har vært vanskelig å påvise klinisk relevante forskjeller mellom ekte akupunktur og narreakupunktur. Narreakupunktur kan være nåler som penetrerer minimalt eller bare berører huden i anatomisk definerte akupunkturpunkter eller nåler satt vilkårlig på huden.

Hva viser forskning?

Undersøkelser med funksjonell MR tyder på at narreakupunktur ikke er uvirksomt. Dermed er det utfordrende å anvende narreakupunktur som kontroll mot ekte akupunktur i randomiserte, placebokontrollerte studier. Likevel antyder nyere forskningsresultater der man har brukt individuelle pasientdata at det er en spesifikk nåleeffekt ved akupunktur.

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander. Cochrane-oversikter indikerer også positiv effekt av akupunkturnålestikk mot fibromyalgi og gonartrose. Felles for flere av kunnskapsoppsummeringene er imidlertid at effekten av det isolerte nålestikket er moderat, som i Cochrane-oppsummeringen om akupunktur ved fibromyalgi.

Akupunktur gitt som i tillegg til standard medisinsk behandling øker den kliniske effekten ved for eksempel kronisk hodepine, kroniske lave ryggsmerter, kroniske nakkesmerter, dysmenoré og allergisk rhinitt.

Metodene som brukes ved effektforskning har til hensikt å si noe om effekten av en intervensjon uavhengig av kontekst. Behandling med akupunktur, og svært mange andre behandlinger, består imidlertid av en rekke bestanddeler som fungerer best når de er gitt i sammenheng. Hvis man utelukkende undersøker effekten av selve nålestikket ved akupunktur, risikerer man å overse faktorer i behandlingssituasjonen som også er av klinisk betydning.

Slike utfordringer ved effektforskning, der elementer tas ut av sin sammenheng, ser man også innen andre komplekse og kontekstsensitive behandlingssituasjoner, for eksempel fysioterapi og rehabilitering. Konteksten kan antagelig også ha betydning ved andre behandlingsformer. Nylig ble det for eksempel publisert en norsk studie der placebokirurgi hadde samme effekt som ekte kirurgi ved en type skulderlidelser.

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten. Sett fra et klinisk ståsted kan det imidlertid være vel så kunnskapsgenererende å anvende en pragmatisk (fleksibel) forskningsdesign, noe som er bedre egnet for å ta opp i seg kontekstuelle, komplekse sammenhenger. En slik metodikk gjenspeiler kanskje i større grad klinikerens virkelighet.

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander. Foto: www.colourbox.com

Utfordringer med narre-
akupunktur

Gullstandarden for kontroll ved randomiserte, kontrollerte, blindede studier er en kontrollbehandling som er fysiologisk uvirksom og troverdig. En generell utfordring, som i særlig grad er relevant for akupunktur ved randomiserte, kontrollerte studier, oppstår når kontrollbehandlingen også har en effekt utover placebo.

I tillegg til placeboeffekten knyttet til forventningen om resultatet av behandlingen vil det i akupunkturstudier også være en forventningseffekt hos pasienten overfor selve den sensoriske opplevelsen ved nålestikket. Denne «sensoriske forventningen» kan muligens gi et aktivt bidrag til den samlede kliniske effekten. Studier viser at selv ikke-penetrerende nåler gir både sensorisk og fysiologisk aktivering. Forskjellen i effekt vil derfor ikke være forskjellen mellom akupunktur og placebo, det vil snarere være en dose-respons-sammenheng mellom to former for sensorisk stimulering.

Når narreakupunktur har en effekt og forskjellen i effekt mellom narreakupunktur og ekte akupunktur er liten, kan det bety at narreakupunktur også har reelle terapeutiske effekter. Slike små forskjeller kan fremstilles ved å standardisere målingene i en felles måleskala før data gjennomgår metaanalyse, ved å anvende en statistisk metode kalt «standardisert gjennomsnittlig forskjell» (SMD). Narreakupunktur versus ingen behandling har betydelig større effekt enn annen fysiske narrebehandling versus ingen behandling (SMD 0,4 versus 0,26).

Den samlede kliniske effekten av akupunktur er ved mange kliniske tilstander ca. 0,5 SMD, en effektstørrelse på linje med den man ser ved mange andre medisinske behandlinger (30, 31). Basalforskning har bidratt med potensielle biologiske forklaringsmekanismer. Det fysiologiske grunnlaget kan i varierende grad være responser i det autonome nervesystem, på spinalt eller cerebralt nivå.

Påvist placeboeffekt har ført til at noen forskere har frarådet bruk av akupunktur. Effekt av kontrollintervensjon dokumenterer imidlertid ikke at akupunktur ikke virker. Snarere vil slik tenkning introdusere en potensiell skjevhet overfor akupunktur, som dessverre også ses i ulike kunnskapsoppsummeringer.

Hvorfor akupunktur?

Ved å sammenligne akupunktureffekt med anbefalt standard medisinsk behandling påvises signifikante og, for behandlerens og pasientens hverdag, klinisk relevante helseeffekter.

Akupunktur har dessuten en bivirkningsprofil som er mer gunstig enn bivirkningene ved mange medikamenter og er aktuelt når det gjelder problematisk bruk av opiater for smertetilstander.

Klinisk erfaring og forskning viser at responsevnen hos enkeltindivider er forskjellig. Ettersom akupunktur har dokumentert effekt på en del vanlige lidelser, vil metoden kunne være til nytte for de pasienter som responderer på behandlingen.

Er alternativ behandling farleg for born?

Skrevet av Ola Lillenes, informasjonssjef NAFKAM – Nasjonalt Forskningssenter innen Komplementær og Alternativ Behandling (Bilde).
Innlegget er hentet fra Dagens medisin, papirutgaven den 7. desember 2017

Truleg er mykje av bruken av alternativ behandling på born allereie taus og tabubelagt.

Tidlegare i år vart det debatt om kva som kan skje når foreldre vel å prøve alternativ behandling for borna sine. Det store spørsmålet vart: Kan vi stole på at foreldra tek gode helsevalg for borna når dei får alternativ behandling – eller bør born vernast mot slik behandling gjennom strengare regulering?

I debatten meinte kritikarar av slik behandling at tryggleiken til borna sto i fare, og at «unødige diagnosar» basert på uklåre symptom kan føre til overdiagnostisering og overbehandling. Det kom mellom anna forslag om å sjå til Sverige, der ein ikkje har lov å gje alternativ behandling til born under åtte år.

Dette vart møtt med ulike argument, frå at slik behandling er «naturleg og ufarleg», til at eit slikt forbod vil rokke ved det generelle ansvaret som foreldre i Noreg har til å avgjere kva som er best for borna deira. Andre meinte at aldersgrense og forbod vil gje eit uheldig inntrykk av at alternativ behandling verkar, og at staten då vil gå god for dette.

Naturleg og trygt?

Eit raskt søk på Internett syner at fleire av dei alternative behandlingane på marknaden vert framstilte som «særlig skånsame for born». Ei undersøking NAFKAM gjorde i fjor, synte at det var fleire som ville ta med seg borna sine til alternativ behandlar, enn som ville gå med eigne helseproblem til slike behandlarar. Dette kan kanskje tyde på at mange meiner at slik behandling er trygg.

Kva veit vi eigentleg?

Vi veit at alternativ behandling er populært: I fjor var minst 40.000 born under 12 år hjå alternative behandlarar. Vi veit og at 15% av norske foreldre ga borna sine kosttilskot eller urtemedisinar for å førebyggje eller kurere helseproblem.

Vidare veit vi at nordmenn sine syn på alternativ behandling til born er delte: Om lag 40% meiner at det ikkje bør vere lov å gi slik behandling til born, medan dei siste 60% fordeler seg ganske likt mellom å anten vere positive eller nøytrale til det.

Dei norske reglane for den som ynskjer å tilby slik behandling, er mellom dei mest liberale i Europa. I praksis kan kven som helst behandle nesten kva som helst, utan å ha medisinsk kunnskap. Vi veit at i verste høve kan mangel på slik kompetanse føre til at symptom hjå pasienten blir oversett eller tolka feil. Det kan medverke til at pasienten ikkje får nødvendig og verksam behandling fort nok. Då kan helsetilstanden til pasienten bli verre.

Dette veit vi ikkje:

Vi veit ikkje kva helseproblem borna som får slik behandling har, og heller ikkje kva ynskjer og mål foreldra deira har med slik behandling.

“I praksis kan kven som helst behandle nesten kva som helst, utan å ha medisinsk kunnskap.” Foto: www.colourbox.com

Vi veit ikkje kva metodar og verkty behandlarane nyttar til å setje diagnose, eller kva behandling dei rår til og nyttar på desse borna. Bransjen sine eigne reglar og rutinar ved behandling av born, er verken samla eller granska.

Vi veit ikkje om foreldra går til lege med borna fyrst, eller om dei har dialog med helsepersonell undervegs i den alternative behandlinga.

Vi veit ikkje om borna får alternativ behandling i staden for behandling frå helsetenesta, eller om dei får behandling begge stadar samstundes.

Vi har og lite kunnskap om kva den alternative behandlinga fører til hos desse borna: Vert helsa deira betre eller verre, eller vert ho som før?

Vil sjå nærare på dette

Så langt har vi ved NAFKAM ingen råd til styresmaktene, utover at vi treng meir kunnskap. Born er allereie ei sårbar pasientgruppe. Vi veit at mange av dei får alternativ behandling, men vi har lita eller inga oversikt over kva, kvifor eller korleis.

Truleg er mykje av bruken av alternativ behandling på born allereie taus og tabubelagt. Viss foreldra sitt høve til å gje born slik behandling vert innskrenka utan at dette er tilstrekkelig basert på fakta, er vi redde at slik behandlingspraksis går enno meir «under radaren». Styresmaktene bør sikre seg meir kunnskap, før dei eventuelt vurderer å innføre ei nedre aldersgrense. Difor har vi no bedd helsepolitikarane våre om å prioritere dette i statsbudsjettet for neste år.

Alternativ behandling: ikke la deg utnytte!

Rød fluesopp illustrasjonsbilde

Bilde: Colourbox.com

Av: Ingrid Liodden, PhD-student, Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin

Det er grunn til å tro at useriøse aktører på alternativmarkedet utnytter alvorlig syke mennesker som er desperate og håper på helbredelse. Ofte mottar disse pasientene alternativ behandling som man fra et medisinsk ståsted vil si utnytter placeboeffekten, det vil si effekten av å gi hva mange omtaler som “jukse-behandling”. Kunnskap om placebo er derfor nyttig når pasienter skal vurdere alternative behandlingsformer og behandlere.

I serien om alternativ behandling i Aftenposten tidligere i år kom det fram at det ikke stilles krav til medisinsk kompetanse for å utføre alternativ behandling på syke mennesker mot betaling, og at nordmenn årlig bruker milliarder av kroner på alternativ behandling. Flere alternative behandlingsformer har funnet en plass, og kanskje en berettiget plass, i helsetilbudet, men mange kritikere av alternativ behandling karakteriserer opplevd positiv effekt som ren placeboeffekt. Pasienter har begrenset kunnskap om slik «juksebehandling», derfor vil jeg rette oppmerksomheten på hva pasienter som vurderer alternativ behandling kan ha nytte av å vite om placeboeffekten.

Religiøs rite

Begrepet placebo har sitt opphav i religiøse riter på 1300-tallet og betyr «jeg vil behage».
I begynnelsen av 1800-tallet, da medisin så smått ble etablert som vitenskap, ble placebo beskrevet som «en remedie foreskrevet mer for å behage pasienten enn for å helbrede». Fram til det 20. århundret hadde legene få behandlingsformer å by på, og de behandlet ofte pasientene med placebo for å behage og berolige engstelige pasienter, eller kanskje noen ganger også for å bli kvitt de brysomme. Tyske leger behandlet tuberkulose med Aspirin. De visste at Aspirin var virkningsløst på tuberkulose, men de fortalte pasientene at dette var en sensasjonell kur. Åtti prosent av pasientene viste bedring!

Placebo i medisinsk forskning

Bruk av placebo ved forskning på medikamenter startet for alvor på 1950-tallet i kontrollerte studier: En gruppe pasienter får det virksomme medikamentet og en gruppe får placebo – en i prinsippet uvirksom kontrollbehandling som til forveksling er lik medikamentet. Det besynderlige er at pasienter i begge gruppene blir bedre! For å kunne vise at medikamentet har effekt, må bedringen være større hos pasientene i medikamentgruppen enn placebogruppen. Bruk av placebo i forskning er regulert gjennom internasjonale avtaler.

Forventingseffekt

Positive forventinger hos pasienten og/eller behandleren bidrar til placeboeffekten. Det er også vist at forventinger hos veterinær og dyreeier kan skape placeboeffekt hos dyr. Placeboeffekten blir altså langt på vei utløst av psykologiske mekanismer, som igjen kan utløse både psykologiske og fysiologiske responser.

Et annet fenomen er at to placebotabletter virker bedre enn én, røde tabletter bedre enn hvite, store tabletter bedre enn små, og en injeksjon er mer effektivt enn en tablett. Ikke nok med det, pasienter opplevde bedring selv når forskerne fortalte dem at de skulle bli behandlet med placebotabletter!

Placeboeffekt kan opptre ved ulike behandlingsformer, og den er særlig stor ved subjektive symptomer, som vi typisk kjenner igjen hos en del pasienter som oppsøker alternativ behandling. Det var lenge en anerkjent kirurgisk metode å underbinde et blodkar i brystet for behandling av hjertekrampe, inntil en forskningsstudie viste at pasientene opplevde samme bedring når kirurgen bare åpnet brystkassen uten å underbinde arterien. Det er også påvist store effekter av placebotabletter hos pasienter som lider av depresjon, og pasienter har rapportert redusert kvalme og smerte med placeboakupunktur.

Noceboeffekten

Et annet fenomen som påvirker oss er nocebo, som bør nevnes selv om det er en liten avsporing her. Avsporingen kan imidlertid gi ytterligere innsikt i hvor sterkt våre forventinger påvirker oss. Nocebo betyr «jeg vil skade» – altså det motsatte av placebo. I en studie fikk astmapasienter astmaanfall da de pustet inn et stoff som de ble fortalt var slimhinneirriterende. Deretter ble de “behandlet» med et stoff de trodde ville utvide luftveiene, og da forsvant symptomene umiddelbart. I virkeligheten var det det samme stoffet de fikk, nemlig saltvann, som i seg selv er virkningsløst. Denne studien fant altså både en nocebo- og placeboeffekt utløst ved henholdsvis negative og positive forventinger hos pasientene.

Noceboeffekten kan være svært dramatisk. I middelalderen skal fanger ha blitt torturert ved å få bind for øynene og en skarp øks lagt mot halsen. Fanger døde da de kjente blodet rant. I virkeligheten var det lunkent vann og ikke blod, men symptomene var de samme som ved et reelt blodtap.

Etikk

Å føre pasienten bak lyset er ikke i tråd med vår tids menneskesyn. Tvert om, respekt for pasientens integritet og verdighet er kjerneverdier. Imidlertid kan det være etisk riktig og medisinsk forsvarlig at helsearbeidere, både i vårt konvensjonelle helsesystem og i alternativ behandling, bevisst legger forholdene til rette i en behandlingssituasjon slik at placeboeffekten kan benyttes som en tilleggseffekt. På denne måten optimaliserer man altså totaleffekten av behandlingen, og i dag kan det bli sett på som feilaktig ikke å ta i bruk potensialet som ligger i placeboeffekten.

Det er lett å la seg utnytte

I takt med en økende interesse for alternativ behandling, øker også tilbudene om useriøse alternative behandlingsformer. For å virke overbevisende, er det ikke uvanlig at tilbyderne ikler seg en hvit frakk og bruker en vitenskapelig sjargong. Det er lett å la seg utnytte, særlig hvis man er i en sårbar situasjon og har et desperat ønske om å bli helbredet fra en alvorlig lidelse. Har man som pasient i en slik situasjon kjennskap til den hvordan menneskers forventinger til en behandling kan utnyttes, kan det være enklere å styre unna de useriøse behandlerne.