Avstand teller, alltid.

Helsetjenester på distanse gir et dårligere tilbud enn når hjelpen er nær. Ikke bare er hjelpen vanskeligere å nå. Forskning har f.eks. vist at folk nær alarmsentralen får raskere hjelp enn de som ringer fra et sted langt unna. Dette må man forstå når planer legges på høyt nivå.

Skrevet av: Helen Brandstorp, avdelingsleder ved Nasjonalt senter for Distriktsmedisin, UiT

Ikke alle har erfaring med å bo på steder der hjelpetilbudene blir fjernere og færre. De fleste bor jo i byer der tilbudene bare vokser. Alle kan imidlertid leve seg inn i et forskningsfunn fra en ny stor samlestudie: å møtes ansikt til ansikt er det beste kunnskapsbaserte tiltaket for å unngå feil i helsetjenesten.

Å møtes ansikt til ansikt er det beste kunnskapsbaserte tiltaket for å unngå feil i helsetjenesten, mener Helen Brandstorp. Her er det Aslak Anders Eira som får sjekket blodtrykket. Foto: CPM Proffen / Johan Mathis Gaup

Å møtes ansikt til ansikt er det beste kunnskapsbaserte tiltaket for å unngå feil i helsetjenesten, mener Helen Brandstorp. Her er det Aslak Anders Eira som får sjekket blodtrykket. Foto: CPM Proffen / Johan Mathis Gaup

Ettersom samfunnsforskning tydelig har vist at tilliten synker når den geografiske avstanden øker mellom oss, er det altså ikke en ny sjekkliste eller app som er det aller viktigste. Viljen til å hjelpe trigges av dypere fenomen enn hjelpemidler. Det å se inn i ansiktet til en annen ansvarliggjør den som ser og skaper vilje til å hjelpe akkurat den personen. Det motsatte kalles fremmedgjøring, da ser man ikke mennesker, men håndterer diagnoser etter prosedyrer. Vi må ha begge deler – både nærhet og distanse, empati og retningslinjer – men vi må vite hva alt dette skaper i oss.

Vi kan gå til filosofer og til verdens religioner for å finne ansiktets sentrale plass i tenkning om hjelpekunst. Og vi kan bruke egne erfaringer. Alle har kjent på irritasjon over at noen man skulle snakket litt ordentlig med ikke er å treffe. Når det handler om noe viktig og mye står på spill, vil vi gjerne se den andre inn i øynene. Vi bruker gjerne fastlegen lokalt, og sykehuslegene kaller pasientene sine på poliklinikken, selv om det bare er for en prat. Beslutningene som lege og pasient tar sammen, blir bedre når settingen er trygg og preferanser og avgjørende nyanser kommuniseres via hele kroppen. Slik forsikres begge om at de forstår hverandre – det viktigste vilkåret for samarbeid videre.

Tillit til det man kjenner

Et liknende fenomen mellom helsepersonell virker inn på hvordan kvalitet i helsetjenester vurderes. Helsepersonell vil gjerne tro godt om kollegene de jobber sammen med. I storsykehusene er det mange kolleger som kan bekrefte hverandre. Når det skjer uheldige hendelser, vil nyanserte og formildende forklaringer kunne spres effektivt slik at bildet ikke sprekker. Motsatt vil kollegene på småsykehus ha færre å dele tro og tvil med. Dessuten må de vanskeligste pasientene sendes videre til storsykehusene. Med det kan de store bygge videre på sitt selvbilde, selv om oppgavefordelingen skal være akkurat slik.

Naturlig nok er det professorene med lang erfaring fra mange ulike typer tjenester som slår hull på myten om storsykehusets overlegenhet. Både Torben Wisborg og Mads Gilbert har i mange tiår reist og jobbet flere steder i landet. Minst en av dem burde derfor finnes i det nye sykehusutvalget.

En undersøkelse fra Gilberts virke viste for eksempel at AMK-operatører i Tromsø ventet over åtte minutter lenger før de trykket på alarmknappen dersom meldingen kom fra en innringer på yttersida av Senja sammenliknet med Tromsø sentrum.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har vist en lineær sammenheng mellom avstand til legevakt og bruken av den. I stedet for å legge ned flere av legevaktene har vi derfor fått nye forskriftskrav om kompetanseøkning her og myndighetene jobber for å legge til rette for det. De leter etter måter å gjøre legevakta mer attraktiv på som arbeidsplass – mindre vikarbasert og bedre integrert med kommunenes andre helsetilbud. Legevaktene og ambulansetjenesten er altså ikke i nærheten av å kunne ta over jobben hvis lokalsykehus mister akuttfunksjoner. Man bør tenke nytt også når det gjelder å styrke småsykehusene.

Ulike oppgaver, ulik kvalitet

Som i all hjelpekunst bør man imidlertid “begynne der den andre er”. De mindre sykehusenes kvaliteter og fortrinn er det de lokalt som kjenner, og de må staten gi ekstra oppmerksomhet. En fleksibel rolleforståelse, der man ordner opp ved å strekke seg heller enn å gi fra seg ansvar, er typisk for små organisasjoner. Det er ikke mange å skyve ansvaret over på. Dette gjenkjennes av pasientene som får færre og nærmere kontaktpersoner, men ofte ikke av profesjonelle i større miljøer der effektivitet via avgrensede roller og klar oppgavefordeling er lettere å få til. Ettersom det er på storsykehusene det meste av helseforskningen foregår, vil disse miljøene dominere beskrivelsene av hva som gjelder som god kvalitet.

Hvis yngre leger ser faglige muligheter på mindre sykehus og kommuner, er det ikke uvanlig at de møter lavmælte advarsler.

Fornøyde pasienter i småkommuner blir heller ikke skikkelig trodd av folk som aldri har erfart styrken i at pleie og omsorgspersonellet kjenner “alle”. Selv om store befolkningsundersøkelser har vist de samme rettlinjede kurvene år etter år – de minste er best og de største dårligst – er dette fjernt for mange sentralt.

I Ål i Hallingdal har forskere funnet at pasienter foretrekker den lokale Sjukestugu fremfor sykehus, hvis det er medisinsk forsvarlig å innlegges lokalt. Undersøkelser om hvordan det går med pasientene, har vist at det går fint. Utviklingen har fått skje utfra lokale fagfolks kompetanse og stedets særegenheter. Sykehuset på Voss har gjort det samme. Der er det konkurranse om stillingene og den kirurgiske avdelingen har vokst fra tre til ni leger de siste ti årene.

– Har dere snakket med folk? Også med leger? spurte avdelingslederen fra Voss. Jeg fortalte om evalueringen vi har gjort på rekrutterings- og stabiliseringstiltak i Finnmark og at funnene er i tråd med de fra andre land: der fagfolk utdannes og utvikles, vil fagfolk gjerne jobbe. Hammerfest sykehus har som Voss, satset selvbevisst på egne krefter og bygget kompetanse. De har hatt regien selv når de har spilt på lag med universitetsbyen for å styrke sine tilpassede fagmiljø. Nå er ikke sykehusene nedleggingstruet lenger, og yngre leger tørr å kjøpe hus og de tørr å satse på et yrkesliv der. Det har fagfolk der fortalt oss, ansikt til ansikt.

Cirka 15 prosent av pasienter innlagt i norske sykehus utsettes for en pasientskade

Sykehuspasient

Kronikkforfatter mener det jobbes kontinuerlig for at pasientene på sykhus skal få god og sikker behandling. Illustrasjonsfoto: www.colourbox.com

Skrevet av: Ellinor Christine Haukeland,overlege ved Avdeling for kreft og lindrende behandling, Nordlandssykehuset HF. PhD-stipendiat ved Det helsevitenskapelige fakultet

De fleste skader har i praksis små konsekvenser for den som rammes. Men vi vet at noen pasientskader dessverre gir varig mén og kan i de verste tilfellene være medvirkende til død.
Med innføringen av den nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» for fem år siden ble alle sykehus i Norge pålagt å måle antall pasientskader. Resultatene er ment brukt til målrettet forbedringsarbeid for å forebygge skader i fremtiden.

Det første steget for å bli bedre er å erkjenne at man har potensial for forbedring. Kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet må basere seg på fakta, og ikke på skjønn. For å kunne vite om du blir bedre, må du vite hvor god du faktisk er i utgangspunktet. Kunnskap og åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet er et viktig grunnlag for å skape pasientens helsetjeneste.

Andre steg er å utvikle gode målemetoder. Hvis du ikke kan måle det, kan du ikke vite om endringen du gjør blir til det bedre for pasientene. For å måle antall pasientskader i norske sykehus benyttes en internasjonal metode kalt Global Trigger Tool (GTT).
Alle helseforetak er pålagt å gjennomgå minimum 240 innleggelser pr. år for kartlegging av pasientskader med denne metoden. Nordlandssykehuset har valgt å kartlegge 1680 innleggelser pr. år, noe som er et betydelig større antall. Dette gir oss både et bedre grunnlag for å drive målrettet internt forbedringsarbeid, og utgjør i tillegg et interessant grunnlagsmateriale for forskning.

Forskning på helsetjenester
Det et stort behov for mer kunnskap om hvilke konsekvenser dagens helsetjeneste har, både for den enkelte pasient og for samfunnet generelt. Vi må også skaffe oss ny kunnskap om hvordan vi bør utforme våre helsetjenester for å nå målet om et mest mulig effektivt, godt og trygt tilbud.
Helsetjenesteforskning er et bredt sammensatt forskningsfelt, hvor forskning på pasientsikkerhet er område som bør prioriteres. I Norge er forskning på pasientsikkerhet fortsatt i sin spede begynnelse, med små forskningsmiljø og begrenset omfang.

Pasientsikkerhet og forskning innen feltet, er høyt prioritet i Nordlandssykehuset. To PhD stipendiater arbeider med hvordan man kan forbedre skademålingsmetoden Global Trigger Tool. Tidligere studier har vist at metoden kan påvise 94 prosent av skader som oppstår i sykehus, men det kan være grunn til å tro at risikoen for skade er forskjellig ut fra hvilken sykdom pasienten har.

Forskning på kreftpasienter
Kreftpasienter får ofte spesialisert og kompleks behandling, som medfører en økt risiko for skade. Det forskes mye for å løse «kreftgåten», og stadig gjøres det små fremskritt. Det kommer stadig nye kreftmedisiner som gradvis bedrer resultat av kreftbehandling, men samtidig vet vi at mange av disse medisinene påfører pasientene både plager og i mange tilfeller også skader.
Derfor er forskningsprosjekter som skal gjøre livet tryggere for kreftpasienter viktig. Nordlandssykehuset ser på hvordan GTT metoden kan tilpasses for å bli et mer pålitelig måleverktøy for påvise skader hos kreftpasienter. Målet er at resultatene i fremtiden kan danne grunnlag for en reduksjon av pasientskader knyttet til kreftbehandling.

Tredje steg er selvfølgelig å gjøre noe med det. Tallene er klare i sin tale; for mange pasienter påføres en skade og det er behov endring. En tommelfingerregel sier at cirka halvparten av skadene kan forebygges. Norske sykehus jobber målrettet for å redusere pasientskader gjennom 12 innsatsområder i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Blant innsatsområdene inngår kvalitetssikring av legemiddellister, forebygging av fall og bruk av sjekklister for tryggere kirurgi.
Målinger er det beste grunnlaget for forbedring. Målinger ved Nordlandssykehuset viser at andelen innleggelser med skader er redusert med 30 prosent siden 2010.

Det jobbes kontinuerlig for at pasientene skal få god og sikker behandling.

Forskning på målemetoder innen pasientsikkerhet er et viktig steg mot et trygt, sikkert og pasientfokusert helsevesen.