En verdig eldreomsorg i sykehjem

Av Margrethe Kristiansen,
PhD-stipendiat

Illustrasjonsfoto eldre

Illustrasjonsfoto eldre. Fra colourbox.com

Media skriver ofte om uverdige forhold i sykehjem. Eldre må bo på fellesbad, dele rom med fremmede, blir fratatt mulighet til å komme seg ut i frisk luft og får ikke god nok medisinsk behandling. Dette bryter med forskrift for en verdig eldreomsorg, den såkalte Verdighetsgarantien.

Økt bruk av mål- og resultat-styring

Sykehjem er en hjørnestein i norsk eldreomsorg og skal tilby medisinsk behandling og omsorg til sine beboere. Siden 70-tallet har kjerneoppgaven til sykehjem vært å gi helsetjenester til eldre som ikke lenger kan bo i egen bolig.

Uverdige forhold i sykehjem blir ofte begrunnet i manglende faglige og økonomiske ressurser. For å sikre optimal ressursutnyttelse stiller myndighetene økt krav til bruk av mål- og resultatstyring. Hvordan mål- og resultatstyring virker sammen med eksisterende styringsformer i sykehjem er derimot lite beskrevet.

Profesjonsstyring dominerende

Tradisjonelt har profesjonsstyring vært den dominerende styringsformen i sykehjem. Profesjonsstyring kjennetegnes ved høy faglig autonomi hvor helsepersonell har stor innflytelse på beslutninger som fattes, både med hensyn til organisering av arbeidet og til utforming av det helsefaglige tilbudet. Derimot har profesjonsstyring blitt kritisert for å være vag og ineffektiv. Kritikerne mener at uklare mål for tjenesten og diffuse beslutningsprosesser gjør det vanskelig å kontrollere og koordinere arbeidet i sykehjem på en effektiv måte. Som løsning på utfordringen implementeres mål- og resultatstyring med strengere krav til dokumentasjon og budsjettkontroll.

Tilsidesettes helsefaglige verdier?

Gjennom bruk av resultatindikatorer innhentes styringsinformasjon som synliggjør for eksempel kostnader pr. bruker, antall enerom, gjennomsnittlig liggetid, dekningsgrad av faglært arbeidskraft og legedekning. Slik informasjon brukes til å evaluere kvalitet på tjenestetilbudet og til å kontrollere økonomi- og ressursbruk på en mer effektiv måte. Motstanderne av mål- og resultatstyring mener at økt krav til kontroll og dokumentasjon fører til mindre tid til beboerne og at helsefaglige verdier blir tilsidesatt i arbeidet.

Nye styringspraksiser

Styringsformene bygger på motstridende handlingsregler og normer for hvordan ansatte på sykehjem skal utøve og organisere helsetjenestene. Mål- og resultatstyring vektlegger økonomi, kontroll og måloppnåelse, mens profesjonsstyring vektlegger helsefaglige verdier og normer. Dette skaper krysspress og opplevelse av ikke å strekke til i arbeidet. Likevel, til tross for uenighet om hva som er best egnet styringsform fortsetter sykehjem å tilby helsetjenester til eldre. Hvordan kan vi forstå dette? Betyr det at ansatte ukritisk har tilpasset arbeidet etter nye styringskrav, har ansatte forkastet dem eller har nye styringspraksiser blitt dannet? Jeg har observert det siste.

Nye ansvarsforhold

Lederne er blitt pålagt utvidet ansvar og myndighet for daglig drift i sykehjem. Det innebærer økt krav til budsjettkontroll og mer administrativt arbeid. Lederne opptrer mer som administratorer enn helsefaglige ledere. De er mindre involvert i det praktiske arbeidet nært beboerne og sykepleiere blir stående alene med det faglige ansvaret. Helsefaglig ledelse skyves lengre ned i organisasjonen.

Nye samarbeidskonstellasjoner

Økonomien i sykehjem er presset. Ledere må forholde seg til stramme budsjettrammer som vanskelig lar seg forene med variasjoner i beboernes behov for tjenester. Løsninger på ressursutfordringene må skapes internt. I arbeidet med å finne fleksible og effektive løsninger er sykepleierne informert og involvert. De kjenner beboerne og har de beste forutsetningene for å vurdere om og hvordan forbedringer og innsparinger kan virke uten at kvaliteten på tjenestene svekkes. Det tette samarbeidet mellom ledere og sykepleiere besørger faglige hensyn i omorganiseringsprosesser.

Nye og mer omfattende dokumentasjonsrutiner

Ledere og sykepleiere sier at flere viktige sider ved helsetjenestene er vanskelig å dokumentere etter fastsatte standarder. Samtidig er standardisert dokumentasjon nødvendig for å synliggjøre uverdige forhold ved arbeidet og for å kunne begrunne faglige vurderinger som ledere og sykepleiere står til ansvar for. Dokumentasjonen er blitt sentral i forhandlingene om faglige verdier.

Behov for større bevisstgjøring

Nye styringspraksisene handler om å ivareta profesjonsstyring på nye måter. I forsøk på å forene faglige verdier med mål- og resultatstyring tar både ledere og sykepleiere ansvar. De finner frem til kreative arbeidsmåter for å beholde faglig handlingsrom i møte med mål om økt effektivitet.

Min påstand er at det i dag foregår en pågående omforming av tradisjonell profesjonsstyring i sykehjem hvor ivaretakelsen av en verdig eldreomsorg handler vel så mye om organisatoriske- som pasientrelaterte prosesser. Jeg mener derfor det er behov for en større bevisstgjøring rundt de virkninger, muligheter og begrensninger nye styringspraksiser får for utøvelse og organisering av det daglige arbeidet i sykehjem.

Om forfatteren:

Margrethe Kristiansen jobber med en doktorgradsavhandling der hun undersøker hvordan innføring av mål- og resultatstyring får betydning for ansattes utøvelse og organisering av det daglige arbeidet. Kristiansen er spesielt opptatt av styringspraksiser som dannes når nye styringskrav møter helsefaglige verdier i sykehjem.

Blogginnlegget har tidligere vært publisert i Nordlys 10. desember 2013.

Med enkle tiltak kommer pasientene raskere på beina etter kirurgiske inngrep

Av Eirik Kjus Aahlin,
lege og PhD-stipendiat

Illustrasjonsbilde kirurgi

Illustrasjonsbilde: Colourbox.no

Forskning har vist at enkle tiltak kan føre til at pasienter restitueres raskere etter kirurgiske inngrep. Ny forskning viser overaskende stor internasjonal enighet om hvilke tiltak og mål som er viktigst.

Omveltninger i helsevesenet

Den kommende regjering har varslet en 48 timers frist fra fastlegen sender en henvisning til spesialisthelsetjenesten, grunnet mistanke om kreftsykdom, til diagnostikk er igangsatt. Det er også varslet økende konkurranse om helsetjenester. Således er det viktig å ha et riktig grunnlag å sammenligne tilbydere av helsetjenester på. Det er også viktig å frigjøre ressurser i helsevesenet, for eksempel ved å kutte ned tiden en pasient er innlagt etter et kirurgisk inngrep.

Internasjonal enighet

Forskning har i flere år vist at enkle tiltak slik som tidlig mobilisering og kortvarig faste gjør at en rekke pasienter kommer raskere tilbake til sin normalfunksjon etter kirurgiske inngrep. Det har imidlertid ikke vært noen enighet blant forskere om hvilke tiltak som er viktigst og hvilke mål man skal bruke på en pasients restitusjon. Ny forskning fra Universitetet i Tromsø (UiT) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) har kartlagt hvilke tiltak og mål som ansees som viktigst blant en stor internasjonal gruppe forskere, leger og sykepleiere.

Funksjonell restitusjon

I en tid hvor helsevesenet står ovenfor store endringer og kanskje økende grad av privatisering er det viktig å enes om hvilke kvalitetsmål som brukes. Disse kvalitetsmålene vil bli brukt når forskjellige institusjoner måles opp mot hverandre. De fleste slike mål omhandler pasientenes restitusjon. Det har imidlertid ikke vært noen enighet om hvordan man måler restitusjon og den tiden restitusjon tar. Dette kan føre til dårlige og urettferdige sammenligninger og innføring av tiltak som ikke er til nytte for pasientene. I en tid hvor økonomi i helsevesenet vektlegges sterkt har det vært en tendens til å bruke den tiden det tar før en pasient reiser hjem fra sykehus som et mål på restitusjon. Nyere forskning, blant annet fra UiT/UNN, har vist at forskere, leger og sykepleiere anser funksjonell restitusjon som langt viktigere. Eksempler på funksjonell restitusjon kan være å kunne bevege seg fritt og å kunne spise og drikke uten kvalme.

Tradisjon var viktigere enn vitenskap

I mange tiår, og frem til nylig, var kirurgien preget av dogmer som ikke hadde basis i vitenskap. Ifølge noen av disse dogmene skulle en pasient ikke få spise og drikke før man hadde bevis på at tarmen var kommet i gang etter operasjonen. I tillegg skulle magen og tarmene være helt tomme før operasjonen og man oppnådde dette med tarmtømming og lang tids fasting. Fastetiden etter en operasjon var nesten alltid på mange dager. Dette førte til at pasientene var i en elendig forfatning, utsultet og avmagret, når de skulle gjennomgå det store traumet som et kirurgisk inngrep er. Man kan sammenligne det med en skiløper som ikke får love å spise verken før eller etter en operasjon. Komplikasjonene var hyppige og pasientene var innlagt i over en uke etter en tarmoperasjon. Etter hvert viste forskning, blant annet fra UiT/UNN, at en pasient trygt kan spise rett etter de fleste tarmoperasjoner og at tarmtømming i de fleste tilfeller er unødvendig. Denne kunnskapen har bidratt til at vi i dag ser langt færre komplikasjoner og pasientene kan reise raskere hjem, noen ganger dagen etter operasjonen eller til og med samme dag.

Vitenskap er ikke alltid viktigst

I kirurgiens verden er det ikke like lett å forske på alt. Noen ting er så logisk og fornuftig at det er meningsløst eller uetisk å forske på det. Standardmetoden for å finne ut om en behandling er bedre enn en annen er å ha to grupper pasienter som mottar hver sin behandling. Pasientene fordeles tilfeldig til gruppene. Hvis en behandling åpenbart er bedre enn en annen er en slik tilfeldig fordeling selvfølgelig uetisk. Eksempelvis vil vi aldri kunne bevise at det er bedre å hoppe fra et fly med fallskjerm sammenlignet med å hoppe uten fallskjerm. Forskning fra UiT/UNN viser at når forskere rangerer behandlingstiltak og mål er fornuft og logikk ofte viktigere enn resultater fra forskning.

Lytt til erfarne helsearbeidere

Det er viktig at endringer i helsevesenet er til nytte for pasientene. Det er viktig med gode verktøy for å sammenligne ulike tilbydere av helsetjenester. Resursene må utnyttes optimalt. Endringer må være basert på den vitenskap som foreligger og råd fra helsearbeidere og pasienter.

Spis sild og bli snill

Av Siv Kvernmo, professor i barne- og ungdomspsykiatri og overlege ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge

Illustrasjonsfoto av barn

Illustrasjonsfoto av barn

ADHD er en hjerneorganisk lidelse. Hjernens signalstoffer og spesielt dopamin spiller en viktig rolle ved ADHD. I tillegg til medisiner, kan enkelte matvarer og fettsyrer være viktige i behandlingen. Forstyrrelse av oppmerksomhet og aktivitet, bedre kjent som ADHD, er den hyppigste psykiatriske lidelsen blant barn og ungdom. Mens man tidligere har trodd at det var legen Georg Stills som var den første som beskrev pasienter med ADHD-lignende symptomer i 1902, har nyere forskning vist at den tyske legen Adam Weikard allerede i 1775 omtalte oppmerksomhetsforstyrrelse i sin medisinske lærebok. Flere undersøkelser fra ulike land viser at omtrent 5 % av barnebefolkningen har denne lidelsen, og antall barn og unge som blir henvist til barne- og ungdomspsykiatrien for utredning og behandling med sentralstimulerende medisiner har økt sterkt de siste tiårene. I media har debattene gått varmt for seg om fagfolk overdiagnostiserer friske barn, og sykeliggjør disse, som et resultat av skolenes krav til rolige og oppmerksomme elever. Ulike fag- og lekfolk har stått frem og stilt spørsmål ved eksistensen av diagnosen, og ikke minst hva som forårsaker hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker hos barn. Behandling av ADHD har vært viet mye spalteplass i mediene, og diskusjonen har vært preget av syn både for og imot medikamentell behandling med sentralstimulerende medisiner. De siste årene har det vært en stigende interesse for kostholdets betydning for ADHD. Sju av ti barn og ungdom med ADHD har en eller flere tilleggslidelser. Dette kan være en utfordring for barnet og foreldrene, men også behandlingsapparatet. Det kan komplisere bildet, og føre til en sen diagnose eller feildiagnostisering. De tilstander som vanligst opptrer samtidig med ADHD er atferdsproblemer, angst og depresjon.

Hva er ADHD?

– ADHD er en forkortelse for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (forstyrrelse av oppmerksomhet og hyperaktivitet). Kjernesymptomene er hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsproblemer.- Hyperaktivitet kjennetegnes ved høyt motorisk tempo, vansker med å sitte stille og snakkesalighet. Rastløshet og indre uro kan være mer uttalt hos ungdom og voksne med ADHD enn hos barn.
– Impulsiviteten kan uttrykke seg som utålmodighet, å handle uten å tenke seg om, avbryte andre eller andre uforutsigbare handlinger.
– Oppmerksomhetsproblemene dreier seg ofte om oppgaver som krever langvarig oppmerksomhet. Vanskene kan være å komme i gang med arbeidsoppgaver og/eller gjennomføre disse, glemsomhet, å overse detaljer, slurvefeil osv. Å være motivert for en oppgave og belønning er viktig for om barnet klarer å holde oppmerksomheten eller ikke. I aktiviteter som gir umiddelbar respons og som barnet opplever som motiverende, som dataspill, kan barnet holde fokus over lang tid.
– Symptomene er til stede fra førskole- eller skolealder og opptrer i flere sammenhenger, som på skolen, hjemme og/eller i fritiden.
– Symptomene starter tidlig i barndommen og 70–75 % av barna vil ha symptomer som strekker seg inn i ungdommen og voksenlivet.
– Dobbelt så mange gutter som jenter har symptomer på ADHD. En forklaring kan være at ADHD kan uttrykke seg forskjellig hos jenter og gutter. Gutter har mer synlige tegn som hyperaktivitet, mens jenter oftere viser oppmerksomhetsproblemer.

Mange barn kan reagere med hyperaktivitet og konsentrasjonsvansker på vanskelige livshendelser som skilsmisse, mobbing, familiekonflikter, overgrep osv., uten at de nødvendigvis har ADHD. Barn med ADHD har også en overhyppighet av en eller flere former for lærevansker og sliter mer med disse vanskene enn barn som kun har lærevansker. ADHD er også knyttet til risikoatferd senere i livet som rusmisbruk, frafall fra skole og arbeidsliv og økt kriminalitet. Disse forhold har aktualisert behovet for effektive tiltak som både kan forebygge og behandle.

Årsaker til ADHD

Ingen enkeltfaktor er årsak til ADHD, og både arvelige og ikke-arvelige faktorer spiller en rolle. Samtidig er det et stort overlapp med andre utviklingsforstyrrelser som for eksempel autisme, språkforstyrrelser og lærevansker. Vi vet at ADHD til en viss grad er en arvelig tilstand, men man har ikke lyktes i å finne ett spesifikt gen eller kromosom som forårsaker ADHD. Mest sannsynlig er det flere gener som er aktuelle. Som ved de fleste psykiske lidelser, er det tale om et samspill mellom gener og miljø. Mye taler for at barn og unge med ADHD utgjør en svært sammensatt gruppe, både med hensyn til hva som forårsaker problemene deres, og hvordan disse kommer til uttrykk. Det er påvist en sammenheng mellom ADHD og faktorer som lav fødselsvekt, mors bruk av alkohol og tobakk i svangerskapet, psykososiale belastninger som stress og konflikter i familien, psykisk sykdom hos foreldre og vansker i forholdet barnforeldre, miljøgifter som PCB og bly, hodeskader og hjernebetennelser. Et viktig poeng er at diagnosen ikke bare kan settes på grunnlag av symptomer på hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker. Problemene må være av en slik karakter at de fører til en betydelig negativ påvirkning eller reduksjon av barnets funksjon i dagliglivet, for eksempel i skolesammenheng og i forhold til venner.

ADHD og dopamin

ADHD kan forstås som en nevropsykiatrisk lidelse, ettersom hjernens funksjon er helt sentral i forståelsen av lidelsen. De områdene av hjernen som regulerer oppmerksomhet, planlegging og kontroll over muskelapparatet synes å være mindre aktive blant barn med ADHD. I tillegg til serotonin, er dopamin et viktig signalstoff når det gjelder ADHD. Det ser ut til at barn og voksne med ADHD har for lave mengder av stoffet dopamin i hjernen. Hjernen bruker dopaminet til å regulere overføringen av signaler fra én nervecelle til den neste, i områder av hjernen som kontrollerer bevegelser, regulerer oppmerksomhet og motivasjon. Enkelte barn og voksne kan ha svært lave verdier av enzymet som lager dopamin (dopa decarboxylase), mens andre igjen synes å ha for mange stoffer som fjerner dopamin straks det er laget. Vi kan derfor snakke om at hos mennesker med ADHD eksisterer det en kjemisk ubalanse i hjernen. Den kan skape problemer både med aktivitet og oppmerksomhet. Dette stemmer godt sett i sammenheng med at de sentralstimulerende medikamentene som brukes i behandlingen av ADHD virker ved å øke tilstedeværelsen av dopamin i synapsene.

Fettsyrenes rolle ved ADHD

smågodtDet er velkjent at mangel på viktige næringsstoffer kan føre til dårligere kognitiv utvikling hos barn. Denne kunnskapen har reist spørsmål om ADHD kan være knyttet til mangel på visse næringsstoffer, enten på grunn av mindre inntak enn hos andre barn, eller på grunn av en annerledes omsetning av stoffene. De såkalte essensielle fettsyrene er livsnødvendige i oppbygningen og opprettholdelse av kroppens funksjon, og må tilføres gjennom kosten fordi vi ikke kan lage disse selv. Det finnes to familier av essensielle fettsyrer: de flerumettede n-3 og n-6 eller omega-3 og omega-6. Omega-3 finnes primært i fiskeolje, og påvirker signalstoffene i hjernen som har sammenheng med ADHD-symptomer. Omega-6 i finnes i vegetabilske oljer, nøtter, frø, grønnsaker, korn, meieriprodukter og kjøtt, og er viktig først og fremst for huden. Reinkjøtt er rikt på både omega-3 og omega-6. Observasjonsstudier viser at barn og voksne med ADHD har lavere nivåer av både omega-3 i form av ALA og DHA og omega-6 i form av AA. Det er også påvist at lave omega-3 verdier i blodet har en sammenheng med atferdsforstyrrelser og lærevansker. Mange av barna med ADHD har også generelle symptomer på mangel av de essensielle fettsyrene. Hvorvidt denne fettsyremangelen skyldes lavt inntak, svikt i opptaket eller endret metabolisme av fettsyrene, vet vi ikke.

Behandling

En god ADHD-behandling har som mål å redusere kjernesymptomene, gi bedre funksjon i hverdagen, og begrense eventuelle tilleggslidelser. Behandlingen for ADHD kan bestå av både ikkemedikamentelle og medikamentelle tiltak. De ikke-medikamentelle tiltakene kan omfatte informasjon til og opplæring av foreldre, barn og lærere for å fremme mestring av tilstanden. Nevrofeedback er en ganske ny behandlingsform for ADHD. Den har til hensikt å trene opp barnets oppmerksomhet og arbeidsminne, og har vist positivt resultat på oppmerksomhetsvansker. Den medikamentelle behandlingen med sentralstimulerende midler har vært i bruk siden 1950-tallet med stoffene methylphenidat (Ritalin®) og deksamfetamin (Deksamin®). Disse stoffene øker tilstedeværelsen av dopamin i synapsen mellom hjerneceller ved å hemme opptaket av dopamin, slik at det blir mer virksomt dopamin tilgjengelig. Omtrent 70–80 % av unge med ADHD responderer på medikamentell behandling, men effekten på lang sikt har vært skuffende blant annet fordi mange slutter med medisiner i ungdomsårene.

Ungdom og helse

 – I en studie av ca. 4800 10. klassinger i Nord-Norge i 2003–2005 ble elevene spurt om inntak av blant annet fisk og trankapsler. Dette ble sammenholdt med symptomer på hyperaktivitet og oppmerksomhetsproblemer. Resultatene viste at ungdom som spiste fisk inntil 4 ganger i uken statistisk sett hadde mindre plager enn ungdom som spiste fisk sjelden eller aldri. Dette gjaldt i særlig grad for jenter.
– Et overraskende funn var at inntak av omega-3 i form av trantilskudd ikke ga mindre plager. Grunnen til dette kan være at omega-3 i fisk i mindre grad er behandlet og stresset til oksidasjon enn omega-3 som vi finner i kapsler og tilskudd. Det kan også være at hyppige fiskemåltider forekommer oftere i familier med stabil struktur.

ADHD og kosthold

Flere plages med bivirkninger av medikamentene, og mange foreldre ønsker ikke medikamentell behandling av sine barn. Samtidig har effekten av bare ikke-medikamentell behandling vist liten direkte effekt på kjernesymptomene ved ADHD. Spørsmålet om alternativ behandling har vært reist siden 1970-tallet. Fokus var i begynnelsen på tilsetningsstoffer, spesielt på fargestoffer, sukker og allergifremkallende matvarer. De siste tiårene har fokuset dreid mer mot eliminasjonsdiettene («few foods»-dietter) og fettsyrer. Det finnes to tilnærminger til å studere kostens betydning for ADHD. Den ene dreier seg om å se på kostelementer som kan forverre eller utløse symptomer på ADHD, den andre hva som kan redusere symptomer. Amerikanske og australske forskere publiserte i 2011 og 2012 oversiktsartikler av studier som har undersøkt effekten av kostelementer som kan påvirke symptombildet ved ADHD. Disse omfattet både de såkalte eliminasjonsdiettene, tilsetningsstoffer og tilskudd av fettsyrer (omega-3 og omega-6). Senere har blant annet en dansk arbeidsgruppe laget en omfattende rapport om kostens betydning i behandlingen av barn med ADHD. Både denne arbeidsgruppen og de amerikanske og australske forskerne har i store trekk konkludert likt. Vi skal oppsummere forskernes konklusjoner nedenfor.

Eliminasjonsdietter

Eliminasjonsdietter er restriktive dietter som ikke inneholder de vanligste allergener slik som kumelk, ost, hvete, egg, sjokolade, nøtter og sitrusfrukter. Diettene benyttes for å identifisere barn med ADHD og atferd som påvirkes av faktorer i kosten. Ved enten å eliminere eller tilføre en og en matvare kan man studere hvorvidt det gir en bedring eller en forverring av ADHD-symptomene. De sju eliminasjonsstudiene som er gjort på barn med ADHD, viste alle en tydelig effekt på ADHD-symptomer hos noen av barna som ble satt på denne type diett. I de tre studiene hvor en reintroduksjon av kostelementer ble gjennomført, viste resultatene at effekten av eliminasjonsdiettene var reell. Imidlertid må det nevnes at ingen av studiene så på effekten over lengre tid, eller på ernæringsmessige konsekvenser av å stå på en restriktiv diett. Dette er en krevende metode både for foreldre og barn. Barnets opplevelse av å stå på diett ble ikke undersøkt, og heller ikke om dette tiltaket fjernet fokus fra andre tiltak som kunne hjelpe barnet i forhold til skole, hjem og jevnaldrende.

Sukker og tilsetningsstoffer

Foreldre til barn med ADHD rapporterer ofte om en forverring av symptomer ved inntak av søtsaker eller brus med kunstige søtningsstoffer. Majoriteten av de kontrollerte studiene kan ikke bekrefte denne teorien. Oversiktsstudier gjort på området viser at sukker ikke påvirker atferd eller kognitiv funksjon hos barn med ADHD, mens det i noen av ADHD-undergruppene synes å være en sammenheng mellom det totale daglige sukkerinntaket og aggresjon. Resultatene fra studiene på tilsetningsstoffene viser et sammensatt bilde. I nyere studier hvor man eliminerer fargestoffer og salicylater i matvarer er det funnet færre symptomer på ADHD. En fersk europeisk oversiktsstudie som har undersøkt flere ikke-medikamentelle behandlinger for ADHD, viser imidlertid at fargestoffer kan ha en betydning hos noen barn med ADHD.

ADHD, hjernestrukturer og dopamin

– Ved ADHD er flere områder i hjernen involvert, som frontallappen, basalgangliene, thalamus, det limbiske system, hjernestammen og lillehjernen.
– Dopamin er sentral for frontallappens funksjoner som oppmerksomhet, motivasjon og sentrale deler av læringsprosessen. Dopaminets påvirkning er viktig for reguleringen av våkenhet, motivasjon og stemningsleie. Dysfunksjon i det dopaminerge systemet kan forklare atferds- og lærevansker samt kognitive problemer hos personer med ADHD.

Essensielle fettsyrer

Essensielle fettsyrer er nødvendige for å opprettholde kroppens funksjoner, og er viktige for dopaminet. Det er forsket mest på tilskudd av de essensielle fettsyrene omega-3 og i mindre grad omega-6. Det er forsøkt mange sammensetninger med ulike konsentrasjoner av forskjellige omega-3- og omega-6 fettsyrer. De 15 aktuelle studiene har gitt sprikende resultater. Omega-6 synes ikke å ha noen effekt på ADHDsymptomer. En gjennomgang av forskning utført av en internasjonal ernæringskomité (ESPGHAN Committee on Nutrition) viste at i fem av åtte studier var det en betydelig bedring av ADHD-symptomer etter tilskudd med omega-3 (i to av disse undersøkelsene ble det også gitt tilskudd av omega-6), mens de resterende tre ikke viste noen sikker bedring. En begrensning ved de eksisterende studiene er at det som oftest er benyttet lave doser og kort utprøvingstid. I en ny europeisk oversiktsartikkel presenterte man både forskning om kostens betydning og andre ikkemedikamentelle behandlingers effekt på kjernesymptomene ved ADHD. Disse omfattet eliminasjonsdietter, tilsetningsstoffer, fettsyretilførsel, atferdsterapi og kognitiv trening. Bare studier hvor deltakerne var plukket ut tilfeldig, og som hadde en kontrollgruppe, ble inkludert. I de studier hvor den som undersøkte barnets symptomer ikke visste hvilken behandling barnet hadde fått, fant man at eliminasjon av fargestoffer og tilførsel av frie fettsyrer reduserte kjernesymptomene ved ADHD – selv om effekten betegnes som liten. Når det gjelder funnene for fargestoffer, gjelder denne bare for enkelte undergrupper av barn med ADHD, og resultatet kan derfor ikke generaliseres til alle barn og unge med ADHD. Hva kan en så dra ut av det vi i dag vet om ADHD, kost og dopamin? ADHD er en hjerneorganisk lidelse. Dopaminets rolle ved ADHD er udiskutabel, selv om en i dag ikke kjenner til alle detaljene rundt sammenhengen. Til tross for at vi i dag har medikamentell behandling som har god effekt hos de fleste barn og unge med ADHD, er det likevel behov for å utforske alternative behandlingsformer. Kostelementer som vi vet har en sammenheng med hjernens utvikling og funksjon er av særlig interesse. Med utgangspunkt i dagens kunnskap er det derfor grunn til å undersøke nøyere fiskeoljenes rolle så vel som eliminasjonsdietter for å se om disse skal ha en plass i behandlingen av barn og unge med ADHD i fremtiden.

Litteratur:

Andersen, L.B.B., M.J.H. Rytter, T. Housmann, N. Bilenberg, A. Hvolby, L. Lauritzen, C. Mølgaard og K.F. Michaelsen: Kostens betydning i behandlingen av ADHD hos barn. Institutt for ernæring. København universitet, 2012.

Bloch, M.H. og A. Qawasmi: Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 50 (10): 991-1000, 2011.

Gillies, D., J.K.H. Sinn, S.S. Lad, M.J. Leach og M.J. Ross: Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (7), 2012.

Millichap, J.G. og M.M. Yee: The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 129 (2): 330-337, 2012.

Nigg, J.T., K. Lewis, T. Edinge og M. Falk:Meta- analysis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms, Restriction Diet, and Synthetic Food Color Additives. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 51 (1): 86–97, 2012.

Sonuga-Barke, E.J., D. Brandeis, S. Cortese, D. Daley, M. Ferrin, M. Holtmann, J. Stevenson, M. Danckaerts, S. van der Oord, M. Döpfner, R.W. Dittmann, E. Simonoff, A. Zuddas, T. Banaschewski, J. Buitelaar, D. Coghill, C. Hollis, E. Konofal, M. Lecendreux, I.C. Wong og J. Sergeant: European ADHD Guidelines Group. Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials of Dietary and Psychological Treatments. American Journal of Psychiatry 170(3): 275–89, 2013.

Nye kreftmedisiner fra Viagra

Av Aina Westrheim Ravna, førsteamanuensis og Georg Sager, professor,  begge ved Institutt for medisinsk biologi

I Tromsø forsker vi på utvikling av legemidler som kan gjenopprette kroppens eget forsvar mot kreft

viagra

Illustrasjon: Roy Lyså

Utvikling av nye og bedre legemidler kan gi helt andre resultater enn det forskerne opprinnelig hadde tenkt seg.

Ereksjon var en uventet bivirkning da legemiddelfirmaet Pfizer utførte kliniske utprøvinger av et medikament som var ment å brukes mot hjerte- og karsykdommer.

Viagra ble i stedet markedsført for å behandle impotens, men dette legemiddelet har også flere andre og interessante virkninger på kroppen.

Ved vårt laboratorium studerer vi potensielle legemidler basert på Viagra-molekylet som kan hemme veksten av kreftceller.

Påvirker signalmolekyler

Syklisk GMP (cGMP) er et signalmolekyl som holder til inne i kroppens celler og har ansvaret for at cellene fungerer normalt. Forskere i Tromsø har observert at pasienter med visse typer kreft skiller ut mye cGMP i urinen.

Forklaringen på dette er at cGMP bidrar til regulering av normal cellevekst. I lave konsentrasjoner kan molekylet stimulerer veksten mens det i høye konsentrasjoner hemmer veksten.

Kreftcellene prøver å gjøre mot stand mot den normale reguleringen ved å pumpe cGMP ut av cellene. Dette forklarer hvorfor økt mengde av cGMP gjenfinnes i urinen ved noen former for kreft.

Bli kvitt avfallsstoff

I kroppen finnes det ulike typer celler (blodceller, nerveceller, muskelceller etc.). For å overleve må hver eneste av kroppens celler få næringsstoffer transportert inn og bli kvitt avfallsstoffene som de selv produserer.

I celleveggen finnes det mange ulike pumper som hjelper til med dette. Noen av disse pumpene skiller også ut signalmolekyler, samt legemidler og giftstoffer. Vi har studert en slik pumpe i årevis; den såkalte cGMP-pumpen.

For å bli kvitt cGMP, produserer kreftcellene mange flere slike pumper og monterer dem i cellemembranen. Dermed får kreftcellene en lav og vekststimulerende cGMP-konsentrasjon i stedet for en høy og veksthemmende konsentrasjon.

Ved vårt laboratorium ved UiT har vi vist at Viagra kan blokkere denne pumpen. Dermed øker mengden cGMP inne i cellene. Når nivået av cGMP blir høyt nok, begår kreftcellene selvmord. På denne måten kan man utnytte kroppens eget kreftforsvar.

Design av nye legemidler

Legemidler er små molekyler som binder seg til stedene i kroppen hvor de virker, på samme måte som en nøkkel passer i en lås. Kanskje kan vi file litt på en gammel nøkkel og få den til å passe bedre i låsen. Og enda bedre er det om vi kan lage en ny nøkkel som bare virker i låsen på kreftcellene.

Om Viagra i seg selv er egnet som legemiddel til bruk i kreftbehandling kan nok diskuteres og må undersøkes videre. Vi har tatt utgangspunkt i Viagra-molekylet for å lage bedre hemmere av cGMP-pumpen.

Dette kalles “drug design”, og er en metode hvor man konstruerer nye legemidler som kan virke bedre og gi færre bivirkninger enn de som finnes på markedet i dag. Jo mer spesialiserte legemiddel-molekylene blir, jo færre bivirkninger vil pasienten oppleve.

Pumpen for cGMP er et stort molekyl som sitter fast i cellemembranen. Pumpen er om lag 400 ganger større enn Viagra-molekylet. Gjennom pumpen går det kanal som kan ferge småmolekyler fra innsiden til utsiden av cellene.

Viagra setter seg fast inne i kanalen og hindrer at cGMP slipper forbi. Dette er umulig å se med det blotte øyet, men ved hjelp av avansert datateknologi har vi forstørret pumpen og laget en 3-dimensjonal modell.

Ved hjelp av molekylmodellering kan vi finne stedet hvor Viagra og lignende stoffer setter seg fast. Vi studerer altså hvordan låsen og nøkkelen ser ut og hvordan de passer sammen.

Dermed kan vi foreslå endringer i Viagra-molekylet; enten file på den gamle nøkkelen eller prøve å lage nye nøkler.

Mer potent enn Viagra

Vi har i samarbeid med forskere ved University of California, San Diego, funnet flere sildenafil-lignende molekyler som gir sterkere hemning av cGMP-pumpen enn Viagra.

Nå vil vi undersøke om også de nye forbindelsene hemmer veksten av kreftceller. Senere må det utføres kliniske studier på mennesker for å kartlegge om stoffene har den ønskede virkning som kreftmedisin og om de gir alvorlige bivirkninger.

Arbeidet vårt er de første skritt på en lang vei som skal gi nye legemidler for å behandle kreftpasienter. Så langt er resultatene svært lovende.

Forskningen vår har altså som mål å styrke kroppens naturlige kreftforsvar ved å gjenopprette naturlige regulering av cellevekst.

Hvis vi Iykkes, viser det hvor viktig det er å satse på forskning og utvikling i “vårt lille land”. Et vellykket resultat vil bety aller mest for kreftpasientene.

Kronikken er tidligere publisert i Nordlys.

Bedre prioritering i helsevesenet

Av Henrik Wåhlberg, PhD-stipendiat og assistentlege ved medisinsk avdeling, UNN Harstad

Kan det politiske handlingsrommet i etterkant av et valg brukes til fornuftig tenkning?

Illustrasjonsbilde

Illustrasjonsbilde

I valgkampen fokuserte mange av partiene på helsevesenet. De fleste lovet effektivisering og forbedring, med kortere ventelister og mer tid til pasientrettet arbeid. Men, hvem står i køene? Hvordan skal vi definere hvem som er behandlingstrengende? Skal alle telles, eller kun de hvor det mistenkes alvorlig sykdom? Hvordan skal legene øke tiden sin i pasientrettet arbeid opp fra dagens 43 prosent? Og hvilket annet arbeid skal reduseres? Nå når valgkampen er over er det kanskje tid for saklig diskusjon. Kanskje til og med faglige råd og relevant forskning kan vise vei?

Frister for helsehjelp

Som et hverdagseksempel fra sykehusenes korridorer kan vi bruke henvisninger. Hvert år sendes over 2 millioner av disse fra fastlegen til sykehuset. Ut fra disse bestemmer sykehuslegene om en pasient har rett til helsehjelp eller ikke, og setter en frist for start av helsehjelpen. Denne vurderingen skal bygge på et faglig grunnlag utviklet av nasjonale eksperter innenfor hvert fagfelt, dokumentert i prioriteringsveiledere. Men i det daglige arbeid mangler ofte opplysninger i henvisningene. Eller en ung, uerfaren lege settes til å lese igjennom henvisningene. Konklusjonen blir ofte at mange får en rett til helsehjelp med kort frist, gjerne av dager eller ukers lengde. Denne rettslige plikten til helsehjelp gjør at andre pasientgrupper nedprioriteres, som kronisk syke som venter på kontrolltime og oppfølging. Dette frister igjen til triksing med ventelister og frister som det har vært flere eksempler på de senere år.

Vanskelig å prioritere

Men viser kunnskap og forskning tydelig vei fremover? Tidligere prosjekter over store deler av verden har vist at det er vanskelig å vite hvem som trenger behandling først, bare ut fra henvisningen. For tiden arbeider undertegnede med et prosjekt med forbedring av henvisninger til sykehuset, hvor målet er å kunne prioritere pasientene riktigere. Dette tar tid. Det er langt fra sikkert at vi finner nøkkelen som kan bestemme hvem som skal prioriteres og hvem som vi må våge å la vente. Men sammen med andre kan vi kanskje komme litt nærmere hva som skal til for å sikre at de som trenger det mest får behandling først.

Komplekse systemer trenger ikke populistiske hurtigløsninger eller krafttak i dugnadens ånd. Forskning og gjennomtenkte løsninger skaper ikke avisoverskrifter og fyller ikke debattsendinger før valg. Kanskje derfor det nå er tiden for det helsevesenet trenger. Gjennomtenkte løsninger skapt i samarbeid mellom de som arbeider med behandling av sykdom, og de som trenger behandlingen.

Lim fra rur kan reparere tenner

Av Asbjørn Jokstad,
Professor, Oral Protetikk og Bittfunksjon

Rur

Rur. Foto: Asbjørn Jokstad

I romanen Sværmere av Knut Hamsun oppfant telegrafisten Ove Rolandsen et nytt lim fra havet. Fiksjonen kan bli en virkelighet 150 år senere.

Alle badende nordmenn har stiftet et ublidt bekjentskap med rur. Har du tenkt over hvor vanvittig godt rur sitter limt mot steinoverflatene i fjæra uansett om det er vått eller tørt? Båteiere vet veldig godt hvor vanskelig det er å fjerne rur-kolonier. Faktisk er de små dyrene årsaken til at Jotun Kemiske Fabrik siden etableringen i 1926 har utviklet seg til å bli en gigantbedrift, fordi de utvikler bunnstoffer som begrenser rurvekst på skipsskrog.

Det eksisterer et mylder av rur, muslinger og skjell som produserer lim fra proteiner. Felles er at proteinlimene herder under vann og noen av dem oppnår en fenomenal styrke. Proteinlimet oppløser seg heller ikke i vann over tid, i motsetning til vanlig lim. Tannlegeforskere har derfor i mange år forsøkt å utvikle et proteinlim som egner seg til å forebygge skader på tenner eller til reparasjoner. Det dreier deg seg globalt om noen hundre milliarder tenner til dagens verdensbefolkning på 7.1 milliarder innbyggere.

Tenner består av kroppens hardeste vev, emalje, som er understøttet av et mykere tannbein (dentin) som igjen blir forsynt med næring fra «nerven» (pulpa). Munnhulen er den del av kroppen som har det største antallet bakterier. Hvis bakteriene på tennene ikke blir fjernet regelmessig kan det oppstå tannråte (karies). Tannråte vil, dersom det forblir ubehandlet, gå gjennom emaljen, deretter gjennom tannbeinet og til slutt gi betennelse i nerven og i kjevebeinet.

Tannhelsearbeidere forsøker å forebygge tannråte ved å forsegle tyggeoverflaten med en tyntflytende plast, ofte når seksårsjekslene bryter frem. Dessverre er tyntflytende plast ikke et ideelt materiale til emaljeforsegling.

Hvis emaljen av en eller annen grunn mangler eller blir for tynn kan det oppstå tannsmerter. Det kan være fordi tannbørstingen har vært for intens eller at en drikker for mye sure drikker som kaffe, vin eller brus, at man spiser mye fiber eller at man skjærer tenner om natta. Tannlegen kan dekke over med en tyntflytende plast for å dempe symptomene, men det er ikke et ideelt materiale av ulike årsaker.

Tannvev som er angrepet av tannråte er bakterieinfisert og derfor må tannlegeboret til for å fjerne alt det ødelagte vevet. Når alt er renset bort må tanna deretter bli gjenoppbygget med et fyllingsmateriale som skal beskytte resten av vevet. Overgangene mellom materialet og tanna må være ekstremt tett og holdbart for å unngå bakterielekkasje i spaltene. I Norge brukes overveiende plast som fyllingsmateriale eller porselen som blir limt fast til tanna med en plast-sement. Overgangene blir tette fordi tannoverflatene først blir etset med en sterk syre for deretter å bli impregnert med en veldig tyntflytende vannoppløst plast som kalles bonder.

Asbjørn Jokstad

Asbjørn Jokstad

Dagens plastbaserte fyllingsmaterialer, sementer og bondere er bedre enn de som ble laget tidligere. Likevel blir plastforbindelser langsomt brutt ned i et vandig miljø på grunn av kjemiske forandringer. Stadige endringer i pH eller konsum av alkohol eller mye munnhulebakterier på fyllingsoverflaten påskynder nedbrytningen. Forskere arbeider derfor intens for å finne nye materialer som ikke bryter ned i munnhulen så rask som dagens plastmaterialer. Et materiale som kan herde på våte overflater og ikke løser seg opp samtidig som det sitter like tett og hardt som rura i fjæra er en ønskedrøm.

Å høste inn rur, muslinger og skjell med naturmetoden for å destillere et lim er urealistisk fordi ressursbruken ikke vil stå i forhold til mengden. Derimot forsøker biokjemikere og molekylærbiologer å tilberede proteinlim ved hjelp av genetiske fremstillingsmetoder.  Det er ikke få arter man har studert for å finne det sterkeste proteinlimet, og store summer er blitt brukt til å identifisere de genetiske kodene som programmerer for proteinene som i kombinasjon danner proteinlimet.

DNA kodingen for limproteiner fra forskjellige skjellarter har vært kjent i mange år, men de kommersielle produktene har latt vente på seg. En forklaring er at det er først i den siste tida at man har forstått at i tillegg til selve limproteinet er herdingen avhengig av bindinger med jern og andre molekyler i spesielle mengder og styrker som må nøye bli avstemt med pH.

Proteinlim og -sementer fra rur, muslinger og skjell vil høyst sannsynlig komme. Spørsmålet er hvem som vinner kappløpet om patentene og kommersialiseringen. Universitet i Århus har et miljø som satser fullt på proteinlimet som sitter på festetrådene (byssus-) til vanlig blåskjell. Et tiltenkt bruksområde er lim som kan erstatte suturer under kirurgiske operasjoner.

I Norge har vi flere sterke maritime forskningsmiljøer og det finnes kompetanse om rur, muslinger og skjell som har spesielt tilpasset seg miljøet i arktiske havstrøk.  Det er ikke usannsynlig at det eksisterer arter i havdypet som ingen andre har studert før.  Forutsetninger burde ligge til grunn for tverrfaglig samarbeid for å utvikle et proteinlim fra havet til bruk innen klinisk odontologi og medisin. Jeg foreslår å kalle tiltaket for Ove Rolandsen-prosjektet.

Publisert i Nordlys 24. september.

Vi må våge å tenke nytt innen depresjonsbehandling

Maja Wilhelmsen, allmennlege ved Kaigata legekontor og stipendiat ved Universitetet i Tromsø

Doctor Offering Counselling To Depressed WomanKanskje kan internettbasert kognitiv adferdsterapi (IKAT) med oppfølging bli en del av vår verktøykasse for å bedre behandlingen i primærhelsetjenesten – nå som køene vokser i spesialisthelsetjenesten.

Én av fem

Én av fem sliter med depresjon i løpet av livet – og er en av de største årsakene til sykefravær i Norge (Kringelen 01). Dette gir store lidelser for den enkelte og dens familier samt store kostnader for samfunnet.

E-helse på internett, eller som applikasjoner på smarttelefon, er veldig i vinden, og slike behandlingsmetoder har vist å være effektive mot psykiske lidelser. Det kan enten brukes som ren selvhjelp – eller kan følges opp av helsepersonell. Dessverre er det mange som ikke fullfører dataprogrammene ved slik E-helsebehandling og da blir resultatet av behandlingen dårligere.

Verktøy

I Dagens Medisin har det vært mye debatt rundt lange helsekøer og behovet for å finne strategier for å bedre behandlingstilbudet til pasienter med psykiske lidelser i Norge. Norske allmennleger angir at de mangler verktøy til å møte psykiske lidelser (Mykletun 2010).

Internettbasert kognitiv adferdsterapi (IKAT) er et lite ressurskrevende og effektivt behandlingstilbud til dem som sliter med depressive plager (Høifødt 2012). Børge, 33 år gammel, har forsøkt IKAT og vurderte å droppe ut flere ganger. Det var vanskelig å finne konsentrasjon og initiativ til å sette seg ned med selvhjelpsprogrammet. Ifølge Christensen (2009) sliter mange med depresjon og dropper ut av IKAT før fullført behandlingsopplegg.

Det er lite utforsket hva som motiverer til gjennomføring.

Alternativ?

Forskningsprosjektet «Internettbasert kognitiv terapi i behandling av depresjon i allmennpraksis» ved Universitetet i Tromsø, med Nils Kolstrup som prosjektleder, utforsker om hvorvidt IKAT, med korte støttende konsultasjoner, kan være et behandlingsalternativ. Behandlingen er lett tilgjengelig og lite kostbar. Den vil være i tråd med Samhandlingsreformen, som ønsker at pasienter skal få rask behandling der de bor og oppfordrer til egenomsorg.

Børge var en av pasientene som ble intervjuet etter dette prosjektet. Han fortalte at kjæresten hadde oppfordret ham til å gå på konsultasjonene. Han opplevde at det å møte en terapeut, var viktig for å sette ord på tankene, bli møtt med anerkjennelse, og dette hjalp ham å relatere innholdet i programmet til hans eget liv.

Motivasjon

Erfaringene til Børge og flere av pasientene viste at støttende elementer i relasjon, både ved å involvere kjære i behandlingsprosessen, men også i møtet med terapeut, var viktig. Tilhørighet og tilknytning til de støttende personene, og til innhold i programmet, var behov som særlig trådte frem og som de følte fremmet motivasjon.

«Ansikt til ansikt-oppfølgning» er for mange sentralt for motivasjon til å fullføre behandlingen. Færre dropper ut ved menneskelig oppfølgning ved IKAT (Richards 2012). Allmennleger eller en kommunepsykolog kan oppfordre til at disse pasientene snakker om behandlingen hjemme og oppfordres til å komme til oppfølgende samtaler om hvordan det går med internettprogrammet.

Tilknytning

Kanskje hadde ikke Børge fortsatt i behandlingen hvis ikke kjæresten og terapeuten var støttende? Ved å forsøke å tilfredsstille og tilrettelegge for å få dekket behovene for tilhørighet og tilknytning, vil motivasjonen styrkes og øke muligheten for at pasienten klarer å fullføre behandlingen.

Nettprogrammene, som for eksempel MoodGYM, ligger gratis og tilgjengelig på nett.

Jeg mener at vi må våge å tenke nytt i oppfølgingen av denne gruppen. Kanskje IKAT med oppfølging kan være en del av vår verktøykasse for å bedre behandlingen i primærhelsetjenesten nå som køene i spesialisthelsetjenesten vokser. Vår hjemmeside gir anvisninger og forslag til selvhjelpsbehandling og oppfølging.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 13/2013

Kronisk nyresykdom – en trussel mot den gode alderdommen

Av Bjørn Odvar Eriksen,
professor II i klinisk medisin og overlege i nyresykdommer

nyrebilde

En av tre vil i løpet av livet utvikle kronisk nyresykdom, og risikoen øker kraftig jo eldre man blir. Noen holder seg imidlertid forbausende friske. Nå skal forskere i Tromsø finne hemmeligheten bak friske nyrer.

Flere eldre med nyresykdom

Hvis nyrene dine svikter, må du ha nyretransplantasjon eller blodrensing med dialyse for å overleve. Stadig flere eldre må avslutte livet med denne belastende behandlingen selv om de overlever andre alvorlige sykdommer som kreft og hjertesykdom.

Nyrenes oppgave er å rense blodet. Omlag en av tre personer vil i løpet av livet utvikle kronisk nyresykdom med nedsatt renseevne eller annen nyreskade. Risikoen øker kraftig i de eldste aldersgruppene. Kronisk nyresykdom gir få symptomer i tidlig fase, men kan påvises med enkle blod- og urinprøver. De aller fleste med kronisk nyresykdom klarer seg heldigvis uten nyretransplantasjon eller dialyse, men vil ha økt risiko for andre sykdommer.

Fallende reservekapasitet

Fra naturens side har nyrene stor reservekapasitet, faktisk så stor at man kan gi fra seg den ene til noen som trenger nyretransplantasjon. Reservekapasiteten er størst hos unge, men avtar gradvis når man blir eldre. Derfor blir nyrene mer utsatt for sykdom og bivirkninger av medisinsk behandling jo eldre man blir, og risikoen for kronisk nyresykdom øker. De vanligste årsakene til kronisk nyresykdom er høyt blodtrykk, hjertekar-sykdom, sukkersyke eller spesielle nyresykdommer.

Noen beholder god nyrefunksjon når de blir eldre, selv om hovedregelen er at den faller. Vi vet lite om hvorfor nyrefunksjonen faller med økende alder hos tilsynelatende friske personer. Selv om sykdom forklarer noe av forskjellen mellom folk, vet vi for lite om sunn livsførsel eller medisinsk behandling kan forebygge dårlig nyrefunksjon.

Tromsøundersøkelsen ser på nyrefunksjon

Årsaken til mangelen på kunnskap er at det er vanskelig å måle nyrefunksjonen nøyaktig i store befolkningsundersøkelser. Men forskere i Tromsø har likevel gjort nettopp det! I forbindelse med Tromsøundersøkelsen i 2007 ble nyrene undersøkt grundig hos 1627 Tromsøværinger på Forskningsposten ved UNN.  En tilsvarende undersøkelse er ikke gjort noe annet sted i verden. Resultatene fra denne studien viste sammenhenger mellom nyrefunksjon og blodtrykk, røyking, blodsukker og fysisk aktivitet som ikke var kjent tidligere. Undersøkelsen vil nå bli gjentatt hos de samme personene for å finne ut hvordan nyrefunksjonen forandrer seg når folk blir eldre. Håpet er å finne tiltak for å bevare god nyrefunksjon i høy alder. God nyrefunksjon henger sammen med god helse og dermed også med god livskvalitet og en god alderdom.

Video av nyretransplantasjon på NHI.no
Video av nyretransplantasjon på kirurgen.no

Rituximab to be used with caution

By Emilio Besada, research fellow at the Bone and joint research group, Institute of Clinical Medicine, University of Tromsø

Rituximab, photo by NIAID

Photo by NIAID

Rituximab (MabThera®) has been used for over a decade to treat blood cells cancer and autoimmune diseases. Experience shows that Rituximab is a very effective and a “remarkably safe” drug. But in theory, Rituximab could increase the risk for infections since it turns off a part of the body’s defence (aka the immune system) against germs by killing B cells from the blood circulation.

Our clinical experience at the University of Tromsø in Norway agrees with the theory: long-term use of Rituximab in patients with Granulomatosis with polyangiitis or GPA increases the risk for severe infections

Revising our judgement about Rituximab

Early in the spring 2011, two patients with GPA, who were doing “remarkably” well with Rituximab, were hospitalized at the intensive care unit for severe pneumonia. By the end of 2011, other patients with GPA on Rituximab had infections. As we reviewed the patients’ medical files, we (re)discovered that some patients developed very low levels of antibodies while receiving Rituximab.

What is going on? B cells produce antibodies. Rituximab kills B cells and its prolonged use results in very low levels of antibodies. Antibodies neutralize and help destroy germs and very low levels of antibodies increase the risk for infections.

Improving patients’ outcome from death to remission

GPA is a severe form of vasculitis, formerly known as Wegener’s granulomatosis. GPA injures blood vessels walls leading to damage. It commonly affects the sinuses, lungs and kidneys, but it can affect almost all organs. It is a fatal disease if left untreated since half of the patients would die during the 6 months following diagnosis.

Conventional treatment with steroids (prednisolone/prednisone), drugs used in transplantation medicine (aka immunosuppressive drugs) and chemotherapy (cyclophosphamide) does not cure the disease, but prevents death and relapses in most patients. Patients feel better under continuous conventional treatment; however they seldom feel good since conventional treatment can also damage organ. Continuous use of high dose of steroids gives weight gain, mood disorders, osteoporosis, diabetes, high blood pressure, cataract and an increased risk for infections. Chemotherapy and immunosuppressive dugs increase the risk for infections and cancers.

On the other hand, Rituximab has slowly revolutionized treatment of patients with GPA. Compared to conventional treatment, Rituximab does not have the same risk for either cancer or infection and patients are able to stop steroids sooner. But since 2011, our expectations regarding Rituximab have become more reasonable.

Learning from experience

In our study, long-term use of Rituximab controlled the disease activity and decreased the risk to relapse by more than 80%. Patients were able to stop their immunosuppressive drugs and to either reduce or stop steroids preventing organ damage due to conventional treatment. In other words, patients got their life back while on Rituximab.

Unexpectedly, a third of the patients had to stop Rituximab after 4 years of treatment mainly due to low levels of antibodies and infections.

But the most important finding is that only a distinctive group of patients develops infections while using Rituximab. Patients at risk for infections are over the age of 60; they have a reduced kidney function and had received a lot of chemotherapy.

Is Rituximab a Faustian choice?

Rituximab works very well in patients with GPA and patients on Rituximab should not be afraid to use it. But patients are not equal and some will develop low levels of antibodies and infections during long-term Rituximab use. Therefore we need to adapt the treatment dose and duration according to each patient. The treatment goals are equal for all patients: to control the disease, to limit organ damage and infections risks. There is no Faustian choice: Rituximab achieves most of these goals, when used with caution.

E-mail Emilio Besada
Follow @besada_emilio on Twitter

Globalt samarbeid kan fjerne hepatitt C

Av Tore Gutteberg,
professor i medisinsk biologi

Hepatitt C virusHepatitt C virus (HCV) i den vestlige verden tar flere liv enn HIV/AIDS. Nå er HCV-behandlingen i ferd med å revolusjoneres.

Verdens hepatittdag ble markert den 28. juli og satte fokus på viktigheten av å bekjempe hepatitt (leverbetennelse). HIV rammer mellom 35 og 40 millioner, hepatitt B viruset (HBV) rundt 400 millioner og rundt 200 millioner (2-3 %) av befolkningen på jorda har HCV infeksjon.

Disse tallene illustrerer at HBV er mest smittsomt og mest utbredt. HIV er minst utbredt av disse tre. Sørlige Afrika er spesielt rammet av HIV. I Norge er det sannsynlig mellom 0,5 til 1 % som er bærere av HCV. I områder av Egypt har 25 % av befolkningen dette viruset etter forsøk på å kvitte seg med en parasitt gjennom massebehandling uten å skifte sprøytespisser. De fleste med dette viruset er ikke klar over det. Hos misbrukere som bytter sprøyter vil andelen av personer med HCV være høy. Viruset overføres med blod slik at uhell med stikk gjennom hansker kan overføre viruset. Pasientene merker ofte ikke at de angrepet av HCV før de får tegn til at leveren svikter. Sykdomstegn vil da være feber, tretthet, tap av appetitt, kvalme, brekninger, magesmerter, mørk urin, avføring for mørk, leddsmerter og gulsott.

Dagens behandling krever injeksjoner og medisiner som kan gi bivirkninger.

Lærer av erfaringen med HIV

Lever med hepatitt C og kreftI Norge har flere HCV (25 000 – 50 000) enn HBV (12000) og HIV (5000). Det finnes en effektiv vaksine mot HBV, behandling demper sykdomsaktiviteten, men fjerner ikke viruset. Personer med gjennomgått HBV kan få infeksjonsaktivitet når kroppens forsvar svekkes.

HIV er også et virus som ikke kan fjernes. En har mange ulike medikamenter som reduserer sykdomsaktiviteten. Utviklingen og erfaringen med HIV behandling har vært skole for hvordan en skal utvikle og behandle HCV slik at en fjerner viruset. De siste 15 årene har vi sett en rivende utvikling av medikamenter mot HIV. Nå ser vi en like stor utvikling mot HCV. Erfaringene med HIV er av stor betydning innen antiviral forskning og behandling.

Revolusjon i HCV-behandlingen

Mellom 30 og 40 midler som angriper HCV på ulike stadier i virusformeringen er i utvikling mot klinisk bruk. Ikke alle vil lykkes å nå pasienten. Også her i Tromsø arbeider forskere med å finne midler mot virus fra havet.

Nå vil det komme medikamenter som vil gjøre behandlingen enklere for pasienten, uten sprøytestikk og med få bivirkninger. Disse medikamentene angriper viruset på en rekke steder under dannelsen av nytt virus og ved å kombinere ulike medikamenter slik en gjør det mot HIV vil en ha større mulighet å knekke viruset og redusere muligheten for resistens (motstand mot medikamentet). Dette revolusjonerte behandlingen mot HIV, nå har revolusjonen kommet til HCV.

Sak om hepatitt-infeksjon i Nigerian Health Journal “Doctors treating Hepatitis want to see patients early before it’s too late”

Innad er HCV mer variert og evne til å danne nye virusvarianter er mye større enn for HIV og HBV. Det betyr at resistens kan bli en utfordring. En bør i større grad lage behandlingsregimer som passer for pasientens HCV og hvordan pasienten har evne til å respondere på behandlingen. Det er en utfordring å fremskaffe gode nok metoder til å kartlegge resistens mot de ulike typene av medikamenter. Dette vil vi først gjøre ved å styrke regional kompetanse i Bodø og Tromsø gjennom samarbeid med miljøer i Sverige, Danmark, Tyskland og USA.

Internasjonalt teamarbeid

Tolkningen av funn er en stor utfordring slik vi ser det for HIV. Mange håper at databasen ved Stanford i California for HIV skal danne en modell for HCV. Den tverrfaglige gruppen som arbeider med HCV i Nord-Norge har holdt på i over 20 år. Her finner vi kliniske virologer fra Tromsø og Bodø, psykiatere, gastroenterologer (arbeider med leversykdommer), infeksjonsmedisinere (mye erfaring med HIV), patologer (ser på endringer i lever), farmakologer (kunnskap om medikamenter og hvordan de kan påvirke hverandre), epidemiologer (kvalitetssikrer og lager studier), immunologer (kunnskap om kroppens forsvar), sykepleiere med lang erfaring i pasientoppfølging, bioingeniører og molekylær virologer som gjennomfører de ulike analysene vi er avhengige av slik som å bekrefte HCV infeksjon, måle virusmengde, bestemme genotyper som kan være avgjørende for behandlingsrespons og spille en sentral rolle i fremtidige resistenstestinger. Dette er lagarbeid med et internasjonalt nettverk!

WHO viste vei ved SARS-utbrudd

Dette er vel og bra. Men la oss vende blikket mot Gro Harlem Brundtland og WHO og hvordan de begrenset og stoppet SARS i 2003. Enkle smitteverntiltak som å vaske hendene, hoste mot skulder eller albue og begrense reise av febersyke viste seg å være meget effektive virkemidler. Bra jobba, Gro.

Det å redusere faren for blodsmitte gjennom kirurgi og stikkskader vil være tiltak i samme ånd som WHO sin SARS bekjempelse.

Må jobbe globalt

For å bli kvitt alvorlige sykdommer forårsaket av HCV,HBV og HIV må en arbeide globalt. En må lære av de ulike prosjektene. Vi som arbeider med disse sykdommene i Nord-Norge må ha nettverk mot den tredje verden. På UNN og i Helse Nord er vi i samarbeid med land som Malawi (tuberkulose og HIV), Vietnam, Kambodsja, Palestina og Russland. Forskningsbasert undervisning, kompetanseoppbygging og offentlig helsevesen («public health») tilnærming slik Gro gjorde det med SARS. UiT – Norges arktiske universitet er viktige partnere i et slikt arbeid.

For å fjerne HCV må vi

  • – Styrke vår egen kompetanse gjennom forskningsbasert utdannelse og oppbygging
  • – Ha et nært samarbeid med miljøer som arbeider med HBV og HIV
  • – Gjennomføre et modellprogram i Nord-Norge med en bred faglig tilnærming
  • – Styrke samarbeidet i Norge og gjøre dette til en nasjonal oppgave
  • – Øke og styrke denne innsatsen som Norge skal gjøre internasjonalt

Man har greid å fjerne kopper gjennom verdensomfattende vaksinering. Nå vil vi snart ha mulighet til å fjerne HCV fra Nord-Norge, Norge og verden for øvrig.

Innsikt for bedre utsyn

Av Ida Solhaug, Ph.d.-stipendiat, Institutt for psykologi og Jonas Jakobsen, Ph.d.-stipendiat, Institutt for filosofi

Illustrasjonsfoto

Kritikere av selvutviklingskulturen mener at mindfulness bidrar til selvsentrerthet og forhindrer samfunnsengasjement. Men mindfulness-orientert psykologi har det motsatte potensialet.

Dualismen som selvutviklingskritikere oppstiller mellom selvundersøkelse, på den ene side, og sosialt engasjement, på den andre, er misvisende. I mindfulness-psykologien finner vi radikale korrektiver til kulturens selvsentrerte tendenser.

Mindfulness som motvekt mot egoisme

Mindfulness, både i sine buddhistiske røtter og i evidensbasert psykologi, bygger på den tese at våre identiteter og selvforståelser fyller så mye av vår bevissthet at de skygger for utsikten til andre perspektiver enn de selv-opptatte. Vi fanges i evaluering, sammenligning, konkurranse, overvåkning og begjær, og opplever angst, sinne, stress og nedstemthet hvis vår identitet oppleves som truet. Vi oppslukes av våre egne fortellinger om virkeligheten, våre dommer over oss selv og andre, og andres dommer over oss.

Mens strømninger i selvutviklingskulturen oppfordrer til at vi perfeksjonerer vårt private “selv”, trener man gjennom mindfulness på å ta et skritt tilbake og oppmerksomt observere våre selv-fortellinger, uten helt å la oss definere av dem. Snarere enn å forsøke å kontrollere, dømme eller analysere, fremmes en aksepterende holdning til det vi erfarer. Ved ikke å prøve å vinne krigen mellom ”gode” og dårlige” tanker og følelser, minskes tendensen til konstant selvrefleksjon og -overvåkning. “Selvutvikling” kan i denne tradisjon forstås som en bevegelse hvor vi først må se oss selv, og forstå vår uhensiktsmessige tilknytning til “meg” og “mitt”, for bedre å kunne se verden, andre mennesker, og alt det vi har til felles med dem. Vi ser innover for å bli bedre til å se utover.

Aksept som forutsetning for endring

Aksept i dette perspektiv er ikke passiv overgivelse, men redskapet som gjør det mulig å komme i kontakt med det som er, her og nå, uten vårt sedvanlige filter av motstand, unngåelse og ønsketenkning. Poenget er ikke å diskvalifisere vårt handlingsliv – hvor vi selvfølgelig skal analysere, evaluere og treffe valg – men å kvalifisere det. Ved verken å gjøre motstand mot ubehagelige følelser eller tilstrebe behagelige, som vi har for vane, og ved å ta tankestrømmens innhold litt mindre alvorlig, svekkes automatiske og stereotype reaksjonsmønstre. Dette øker vår evne til å treffe bevisste valg i tråd med våre verdier. Aksept forstås som romsligheten som gir grobunn for vekst og endring. Det vi ikke er oppmerksomme på, kan vi ikke endre.

Er det farlig?

En måte å se på om kritikken av mindfulness har substans, er å teste den empirisk. Er individer som praktiserer mindfulness, for eksempel, typisk mindre sosialt og politisk aktive, samfunnskritiske eller økologisk bevisste? Empiriske studier ser imidlertid ut til å peke i motsatt retning. Flere nyere undersøkelser, blant annet en tysk studie med over 4000 studenter, viser at personer som dyrker meditasjon og såkalte “new age”-praksiser, leser politiske aviser, følger med på nyhetene og diskuterer politikk i høyere grad enn resten av befolkningen, og deltar i politiske protest-aktiviteter og solidaritetskampanjer i betydelig høyere grad. I mindfulness-forskningen viser studier positiv sammenheng mellom mindfulness og økologisk livsstil, kommunikative ferdigheter, empati og forbedrede sosiale relasjoner. En pilotstudie rapporterte at arbeidstakere etter mindfulness-kurs var mer oppmerksomme på arbeidsrelaterte kilder til stress og mer kritiske til sitt arbeidsmiljø.

Ulike midler – samme mål

Med populariseringen av mindfulness følger naturligvis misforståelser, fordreininger og trivialiseringer, både blant utøvere og kritikere. Målet med mindfulness er verken pause fra virkeligheten, passiv selvtilfredshet eller ”feel-goodism”. Mindfulness-perspektivet fokuserer ikke systematisk på de samfunnsmessige forutsetninger for gode menneskeliv, men det har en medansvarlig “sosialitet” som mål. Mindfulness-psykologien antar med andre ord et annet perspektiv på den samme oppgave som kulturkritikerne fremhever: å løsne selv-sentrerthetens grep om oss.

Kronikken har tidligere vært publisert i Morgenbladet

«Du er en kvinnelig flodhest på størrelse med en traktor»

Av Hege Gade, PhD-stipendiat i psykologi, Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg og Universitetet i Tromsø.

Melissa McCarthy, foto av <a href="http://www.flickr.com/photos/audiusa/">Audi USA</a>

Melissa McCarthy, foto av Audi USA

Skuespilleren Melissa McCarthy (blant annet kjent fra filmen «Bridesmaids» og tv-serien «Gilmore Girls») har blitt servert en lite flatterende kroppskarakteristikk i forbindelse med lanseringen av filmen «Identity Thief». For avisen «New York Observer», har filmanmelderen karakterisert skuespilleren som en «kvinnelig flodhest på størrelse med en traktor». Det er vanskelig å tenke seg at likende karakteristikker eksempelvis ville rammet den mannlige skuespilleren Gérard Dépardieu.

Helseministeren har nok rett – vi kan ikke operere oss ut av livsstilssykdommene. Langt mindre kan overvektskirurgi hjelpe personer med fedme ut av stigmatiseringshelvete.

Å oppleve fedme

Fedme er av verdens helseorganisasjon (WHO) erklært som en sykdom. Imidlertid kan være en viss distinksjon mellom det å ha fedme («disease») og å være fet («illness»). I et fenomenologisk perspektiv på sykdom blir således selve opplevelsen av sykdom («illness») sentral. Fra flere studier samt klinisk erfaring kjenner vi til at personer med fedme har svært negative erfaringer og opplevelser. Det er videre slik at kvinner har en noe annerledes opplevelse enn menn.

Sliter

Det er mye som taler for at kvinner er betydelig mer psykologisk beskjemmet og «tynget» av sin fedme enn menn. Studier som har målt overvektsrelatert livskvalitet og spesifikt belyst emosjonelle og stigmatiserende sider ved tilstanden, har vist at kvinnene hadde mer skyldfølelse, skam og unnvikelsesatferd, og at de tenderte i større grad til å føle seg stygge og slet med egenaksept. Det er også funn som tyder på at menn med fedme har flere tilleggssykdommer («diseases») enn kvinnene (som eksempelvis høyt blodtrykk og diabetes) men at de medisisnke tilleggssykdommene ikke forklarer grad av emosjonell livskvalitet.

Fedmen som objekt

Opplevelsen av fedmen henger sammen med opplevelsen av seg selv som objekt og ikke subjekt og denne dannes i møte med andre mennesker som helsepersonell, familie, venner og samfunnet ellers. Simone de Beauvoir hevder at mennesket ikke er, men det blir til. Er det således slik at det ikke er naturgitt at kvinnen i seg selv har en slik negativ selvopplevelse av sin fedme – som sterkt er avvikende fra en gitt norm, men at denne er formet gjennom læring av roller, normer og verdier hvor kvinnen har blitt «den andre», altså objektet?

Vi som jobber i helsevesenet kan definitivt også bli mer bevisst og vare for pasientenes opplevelse av sin sykdom.

Bekymret

Det er som om andres menneskers eventuelle negative syn på deres kropper og sykdom får et mye fastere negativt grep om kvinnens negative opplevelse av fedmen, altså at opplevelsen av selvet i mye sterkere grad er styrt av ytre kontroll. For noen dager siden, skal skuespilleren Melissa McCarthy ha uttalt til avisen «New York Times» at dersom denne kroppskarakteristikken hadde kommet da hun var 20 år, hadde det knust henne. Hun er videre bekymret for hvordan slike uttalelser kan være belastende for yngre jenter.

Bekymringen er i høyeste grad berettiget.

Fedmen som sykdom

Vi som jobber i helsevesenet kan definitivt også bli mer bevisst og vare for pasientenes opplevelse av sin sykdom. I medisinsk behandling skal selve fedmen gjennomgå tester og fysiske undersøkelser. Fedmen skal fysisk måles i kilo og centimeter, den fetes blod, spytt og urin skal analyseres for å vurdere kroppens organers dysfunksjon: Fedmen er en ting, et onde, noe svært dysfunksjonelt og en stor risikofaktor for alvorlig sykdom og tidlig død. Skjebnesymfoniens «ta-ta-ta-taaa» vibrerer i behandlerrommet. Men pasienten er noe mer enn sin fysiske fedme. Behandlerverdier og stigma vil dermed kunne kommunisere hva som er målet med fedmebehandlingen.

Mer skam

I et møte med mer profesjonaliserte behandlerverdiene, vil kvinnene kunne få nok en bekreftelse og forsterkning på sin objektivering av kroppen som er underlagt ytre kontroll. Til tross for at kvinner med fedme virker å være fysisk friskere, opplever de altså mer subjektiv lidelse. De har aktivert mer skyld- og skamfølelse grunnet sin fedme og i et identitetsperspektiv kan det virke som om selve kroppsbildet – både subjektivt og objektivt (hvilket bilde kvinnen har av sin egen kropp og hvordan hun tolker andres opplevelser av egen kropp), får en betydelig større plass i hennes identitetsopplevelse («hvem er jeg» og «hvem opplever andre at jeg er») enn det det kanskje gjør hos mannen.

I Sartres helvete

I boken «Huis Clos» («For lukkede dører») beskriver filosofen og forfatteren Jean Paul Sartre hvordan andre mennesker er et helvete for en selv («L’enfer, c’est les autres»). Journalisten Therese Bjørneboe gir en billedlig beskrivelse av dette helvete i sin anmeldelse av teaterstykket i Klassekampen, 12.09 2009: «Et helvetes dagslys – og i Sartres helvete er lyset bestandig på, og personene dømt til å bli sett med de andres blikk».

Lyset alltid på

I helvete skal man jo dømmes for sine handlinger, og det er fristende å bruke denne metaforen på den stigmatiseringen og moralske fordømmelsen en del kvinner med fedme oppfatter å bli møtt med av samfunnet. I utvikling av identitet generelt og kroppsbilde spesielt, er det kritiske lyset alltid på, og kan være viktige forklaringsfaktorer for deres opplevelse av sin sykdom. Å spise mer enn man forbrenner over lang tid blir gjerne assosiert med manglende kontroll over eget liv og at fedmen i så måte er selvforskyldt.

Verre for kvinner

Selv om vi fra forskningen vet at det er en rekke årsaksfaktorer som spiller inn, som eksempelvis genetikk og at vi på mange måter har et fedmefremmende samfunn, er det altså grunn til å anta at fedmen som fenomen oppleves sterkere fordømmende for kvinner enn for menn.

Som en ung overvektig kvinne så beskrivende uttalte en gang: «Jeg skulle ønske jeg fikk oppleve å komme inn i en klesbutikk en gang uten at de ansatte glaner rart på meg og måler meg opp og ned. Det er sjelden noen som kommer bort til meg og spør om jeg trenger hjelp. Jeg blir ikke oppfattet som noe annet enn min fedme selv om jeg har bankkortet klart til å handle».

Lyskasterne slukkes ikke.

Kronikken har stått på trykk i Aftenposten juni 2013