Ernæringsvitenskap – en sunn investering

Magritt Brustad, professor, ernæringsfysiolog, Instituttleder ved Institutt for samfunnsmedisin, UIT Norges arktiske universitet
Guri Skeie, 1. amanuensis, ernæringsfysiolog, Institutt for samfunnsmedisin, UIT Norges arktiske universitet
Hugo Nilsen, klinisk ernæringsfysiolog og leder for Ernæringssenteret, Universitetssykehuset i Nord-Norge

Eple og stetoskap

Eple og stetoskop.
Bilde: Colourbox.

Usunt kosthold er en helserisiko for den enkelte, men det rammer også samfunnet som helhet. Norge må utdanne 700 nye kliniske ernæringsfysiologer for å dekke behovet i helsetjenestene fram mot 2020.

I Norge er usunt kosthold årsaken til flest tapte leveår i befolkningen i følge det globale sykdomsbyrdeprosjektet Global burden of diseases. Bred vitenskapelig dokumentasjon finnes for at kosthold og ernæring kan ha betydning for utviklingen av kreft, diabetes type to og hjerte-karsykdommer.

Overvekt og fedme har blitt betegnet som en epidemi fordi en stadig økende del av befolkningen er rammet. Tall fra Tromsøundersøkelsen viser at en mann fra Tromsø på 180 cm veide i gjennomsnitt 80 kg i 1980, mens gjennomsnittsvekten i 2008 var på 87 kg. Hver fjerde ungdom i alderen 15-17 år var overvektige i følge ungdomsundersøkelsen Fit Futures som ble gjennomført blant skoleelever i Tromsø i 2010-2011.

Både nasjonale og internasjonale undersøkelser viser høy grad av sykdomsrelatert underernæring i både sykehus og kommunale helseinstitusjoner. Gjennomsnittlige tall viser at omlag 30 prosent av pasientene som er innlagt ved sykehus har såpass dårlig ernæringsstatus at den ubehandlet vil bidra til flere komplikasjoner i sykdomsforløpet med lengre liggetid, og derved fordyring av behandlingen. Tilsyn foretatt i 2010 både i spesialist- og kommunehelsetjenesten avdekket manglende fokus på ernæring i behandlingsforløpet med liten eller ingen dokumentasjon vedrørende ernæringsstatus i pasientjournalene.

Økning på 700 årsverk

Magritt Brustad

Magritt Brustad

For å dekke behovet for ernæringskompetanse i kommunene og spesialisthelsetjenesten har Helsedirektoratet beregnet at det trengs én klinisk ernæringsfysiolog per 10.000 innbygger. For å nå dette målet i 2020 er det behov for en økning på 700 årsverk for kliniske ernæringsfysiologer.

Det er kun Universitetet i Oslo og Bergen som per i dag tilbyr studier i ernæringsvitenskap som leder fram til autorisasjon som klinisk ernæringsfysiolog. Disse studiestedene har totalt 55 studieplasser på masternivå. Søkningen til disse plassene har vært enorm.

Ny utdanning til Tromsø?

Ved UiT Norge arktiske universitet jobbes det nå for å kunne etablere et bachelor- og masterstudieprogram i ernæringsvitenskap. Studiet skal lede fram til autorisasjon som klinisk ernæringsfysiolog.

Fagmiljøet, viljen og engasjementet er godt tilstede for å få dette til. Nå gjenstår det bare at de bevilgende myndigheter velger å satse ved å legge dette studiet inn i statsbudsjettet for 2015. Det vil være godt investerte penger som på sikt vil styrke helsetjenestene og folkehelsen i nord.

Store utfordringer i nord

Guri Skeie

Guri Skeie

Ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) er det bred erfaring og stor aktivitet relatert til klinisk ernæring. Ernæringsarbeidet ved UNN er i hovedsak organisert i et ernæringssenter som har som hovedoppgave å få til tverrfaglig samarbeid mellom leger, sykepleiere og kliniske ernæringsfysiologer, slik at ernæringsarbeid kan bli en integrert del av den medisinske behandlingen. Klinisk ernæringsfysiolog, som er den yrkesgruppen som har autorisasjon til å gi kostveiledning ved sykdom, spiller en sentral rolle i dette samarbeidet. I tillegg til å veilede pasienter, underviser de også ved lærings- og mestringstilbud, samt gir opplæring og veiledning av annet helsepersonell. UNN har til dels hatt store utfordringer med å rekruttere og beholde ernæringsfaglig kompetanse ved sykehuset og stillinger har i perioder stått ubemannet.

Å løse rekrutteringsproblematikken knyttet til behovet for ulike helseprofesjoner i nord ved å legge aktuelle studier til landsdelen har vist seg å være vellykket. Lege-, tannlege- og farmasiutdanningen er gode eksempler på dette. Et studietilbud i ernæringsvitenskap ved UiT vil derfor bety økt ernæringskompetanse til helsesektoren i nord.

Sterkt forskningsmiljø ved UiT

Hugo Nilsen

Hugo Nilsen

Ernæringsvitenskapen handler om kosthold og næringsstoffers betydning for kropp og helse i alle livets faser. Faget er nært relatet til fagdisiplinene medisin og biokjemi. I Oslo har ernæringsstudentene fulgt medisinerutdanningen de første tre semestrene. En tilsvarende modell har vært utgangspunktet for studieplanen for ernæringsvitenskap også i Tromsø.

Ved Institutt for samfunnsmedisin, UiT har fagmiljøene knyttet til de store befolkningsundersøkelsene vist at vi kan drive forskning på betydningen av kosthold og ernæring for helsen i befolkningen på høyt internasjonalt nivå. Forskning på kosthold og kreftutvikling har stått sentralt her. Eksterne evalueringer har gitt denne forskningen ved UiT karakteren eksellent.

Det som til enhver tid er sunt

Kosthold, helse og ernæring angår alle og er noe de fleste har en formening om. Kommersielle aktører, tabloide fremstillinger og populærvitenskapelige forenklinger har dessverre fått betydelig definisjonsmakt over hva som er sunn kost. Motstridende budskap med kort holdbarhet har nok bidratt til forvirring og usikkerhet hos mange som ønsker å gjøre sunne kostvalg. Ofte er det media som formidler ernæringsråd til befolkningen, med fokus på forskjellige trenddietter som mangler godt vitenskapelig belegg.

I de senere årene har det blitt utarbeidet retningslinjer for blant annet omfanget av dokumentasjon som skal foreligge før helsemyndighetene kan gi kostholdsråd til befolkningen. Disse retningslinjene sier blant annet at det skal foreligge bredt og entydig vitenskapelig dokumentasjon på helseeffekter før man kan gi offisielle kostråd. Slike kunnskapsoppsummeringer må utføres av fagpersoner som har de nødvendige vitenskapelige kvalifikasjoner innen faget.

Det planlagte studiet i ernæringsvitenskap i Tromsø vil utdanne ernæringsfysiologer som vil inneha solid og vitenskapelig forankret kunnskap om ernæring og helse. Dette vil bety en kvalitetsheving på både helsetjenester og forebyggende helsearbeid i nord.

Kronikken har vært publisert i Nordlys.

Hvorfor blir så mange allergisk?

Av Martin Sørensen, Overlege Barneavdelingen UNN og PhD-stipendiat ved Det helsevitenskapelige fakultet. UiT Norges arktiske universitet

Over hele den vestlige verden har det de siste 20-30 årene vært en dramatisk økning av astma, eksem og allergi. Forskere mener en del av forklaringen kan være at vi lever for renslig. Det er særlig barn og ungdom som rammes, men astma og allergi tilhører også de vanligste kroniske sykdommer hos voksne.

Immunforsvaret viktig

Forberedelse til fiskemåltid.

Forberedelse til fiskemåltid.
Bilde: Colourbox.com

Kroppens immunforsvar har en sentral rolle i utvikling av allergi. Immunforsvaret er livsviktig for at vi skal holde oss levende og friske. Det beskytter oss mot sykdomsfremkallende inntrengere som virus og bakterier. Men immunforsvaret er også årsak til mange kroniske sykdommer. De første leveårene skal immunforsvaret utvikle seg i møtet med verden omkring. Det skal lære seg forskjell på hva som skal tolereres og hva som skal bekjempes. Skjer det feil i denne utviklingen kan immunforsvaret angripe i stedet for å tolerere. Det kan angripe egne organer eller reagere på matvarer som f.eks. egg, melk og fisk. Angripes egne organer som ved diabetes og leddgikt kalles det autoimmun sykdom. Angripes matvarer, dyrehår eller pollen kalles det allergi.

Arv eller miljø?

Sykdom kan arves eller forårsakes av uheldig miljøpåvirkning. For svært mange sykdommer er det kombinasjon av arv og miljø som er årsaken. Nyere arvelighetsforskning (epigenetikk) har vist at miljøet påvirker arvestoffet. Det viser seg at alle er født med arvelige muligheter både for å være frisk eller bli syk. Hvordan vi lever og hva vi blir utsatt for er med og bestemmer hvilken arvelighet som får bestemme. Man kan f.eks. tenke seg at røyking skrur på mange forskjellige sykdomsgener som ville vært avslått dersom man ikke røykte. Man har også funnet slike gener når det gjelder allergi.

Lever vi for renslig?

Forskere mener den voldsomme økningen av allergier henger sammen med hvordan vi lever i den vestlige verden. Måten vi lever på bidrar til en «skjevutvikling» av immunforsvaret og aktivering av sykdomsfremkallende gener. En av de mest sentrale teoriene er at vi faktisk lever for renslig. Våre omgivelser har et mindre mangfold av bakterier og virus. Immunforsvaret får for lite å bryne seg på når det skal utvikles i riktig retning. Resultatet blir at det utvikler intoleranse (allergi) i stedet for toleranse.

Halvparten av barn og ungdom rammes

Gjennom Tromsøundersøkelsens ungdomsdel, Fit Futures, får vi snart ferske svar på hvordan forekomsten av astma, allergi og eksem er blant ungdom i nord . Nesten alle ungdommer i videregående skole i Tromsø og Balsfjord deltok i 2010 og 2012 i en omfattende helseundersøkelse. Resultatene vil gi oss et godt bilde på ungdommenes livstil og helsetilstand. Vi forventer å finne minst like stor forekomst av disse sykdommene som i landet for øvrig og i våre naboland. Store undersøkelser i Oslo, Stockholm og Danmark har vist at annen hver person har eller har hatt astma, allergi eller eksem innen de blir 25 år.

Fisk og allergi

Fisk er en viktig, sunn og næringsrik del av vårt kosthold og konsumet av fisk er økende på verdensbasis. Men fisk er også en av de vanligste årsakene til matvareallergi. Det er vanligere i land med lang kyststripe og rike tradisjoner for fiskeri og hvor fisk har en sentral plass i matkulturen. Det er derfor ikke overraskende at det kan virke som flere barn og ungdom i Nord-Norge har fiskeallergi sammenlignet med Sør-Norge og andre land. Reaksjonene barna får kan være alt fra litt kløe i munnen til livstruende allergiske sjokk. De tåler ikke engang at det kokes fisk i samme hus som de oppholder seg. For disse er det svært viktig å unngå å få i seg selv den minste lille fiskebit. På grunn av såkalte kryssreaksjoner mellom fiskearter er det vanlig å gi råd til fiskeallergikere om å unngå alle typer fisk. Erfaring tilsier imidlertid at noen fiskeallergikere kan tåle noen typer fisk.

Tromsø Fiske Allergi Studie (TRO-FAST)

Ved Universitetssykehuset i Nord-Norge starter vi våren 2014 et forskningsprosjekt på barn og ungdom med fiskeallergi. Målet er å finne i hvilken grad de kan tåle noen typer fisk til tross for sin allergi. Med forskningen håper vi å bidra til mer kunnskap om fiskeallergi og til å unngå unødvendige kostrestriksjoner innenfor en så viktig og næringsrik del av vår matkultur. Mange barn og foreldre vil sette pris på dette, selv om noen barn kan styre sin begeistring. Men det er tross alt stor forskjell på «æ like ikkje» og «æ tåle ikkje».

Kronikken har tidligere vært publisert i Nordlys.

Personlig tilpasset kreftbehandling

Av Tom Dønnem, professor ved IKM og overlege ved Kreftavdelingen, UNN, Roy Bremnes, professor ved IKM og overlege ved Kreftavdelingen, UNN, Eiliv Lund, professor ved ISM og Lill-Tove Busund, professor ved IMB og overlege ved Patologisk avdeling, UNN

Kreftforskning er nok et puslespill som aldri blir helt ferdig. Likevel – dess flere brikker man har fått på plass i et puslespill, desto enklere er det å se deler av bildet som kan gi mening. Pusler man flere i lag og samarbeider godt, er det større sjanse for at man fortere finner noe som gir mening og vi kan bruke det i forebygging, diagnostisering eller behandling av kreft.

I disse dager etablerer vi et senter ved Det Helsevitenskapelige Fakultetet, UiT, som kan dra nytte av kunnskap innen basalforskning, klinisk forskning og befolkningsstudier og å lage bruer mellom disse måtene å se verden på. Et av hovedmålene er å bidra til at kreftbehandlingen skal bli mer personlig tilpasset.

Illustrasjonsbilde colourbox.com

Kreftbehandling virker ikke likt på alle pasienter. Biomarkører kan på sikt fremme individuell behandling for kreftpasienter, og være nyttig for å finne riktig diagnose og forutsi prognose. Illustrasjonsbilde colourbox.com

Som det står skrevet på Kreftforeningens hjemmesider, så har overlevelse etter kreftsykdom økt betraktelig de siste tiårene grunnet bruk av mer avansert og omfattende diagnostikk og behandling. Mange kreftpasienter mottar imidlertid behandling som er uten effekt eller betydning for overlevelsen, men som kan innebære betydelige bivirkninger. Det er derfor viktig å utvikle et behandlingstilbud som er bedre persontilpasset, der behandlingen er basert på biologien i den enkelte pasient sin kreftsvulst. Hensikten er å gi målrettet behandling til de pasientene som kan ha nytte av den. Noen liker å kalle dette skreddersydd behandling.

Da er det viktig at skredderne vet hva de gjør. Som regel er det patologene som finner ut type og alvorlighetsgrad av pasientens kreftsvulst. Dette kan til en viss grad veilede valg av behandling. Dessverre er det relativt sjeldent at medisinske beslutninger er en svart-hvit situasjon, det er mange gråsoner. Persontilpasset kreftbehandling tilstreber å finne redskap som kan hjelpe oss i disse beslutningene ved å gjøre gråsonene så små som mulig. I den daglige pasientbehandlingen får vi hjelp til å ta avgjørelser i disse gråsonene gjennom en rekke nasjonale retningslinjer – ofte knyttet opp mot ulike krefttyper. Representanter fra de ulike helseregionene samles jevnlig i tverrfaglige nasjonale grupper, der hver gruppe er ansvarlig for sin krefttype, for å revidere disse retningslinjene slik at behandlingen kan bedres ytterligere og være lik uansett hvor man bor i landet. Disse representantene er også aktive i internasjonale fora og kan bidra med ny kunnskap og bringe ny kunnskap med seg hjem, noe som medfører stadig forbedring av kreftbehandlingen.

Likevel kan “den skreddersydde dressen” ofte bli for vid eller for trang. Et ikke utypisk scenario er at vi tilbyr en behandling som kan være til hjelp hos 30 % av pasientene, men innebærer en overbehandling med potensielle bivirkninger hos 70 %. Noen ganger finnes flere behandlingsalternativ hvor man først prøver den ene type behandling, hjelper ikke denne prøver man den neste. Det ideelle hadde selvsagt vært at vi på forhånd visste hvilken behandling som hjalp den enkelte pasient. Vi er heldigvis i ferd med å få stadig flere slike hjelpemidler. Det har kommet mange analyser både i blod og i selve kreftsvulsten som hjelper oss i å øke treffsikkerheten i kreftbehandlingen. Disse kalles biomarkører. Mange av disse har kommet inn i ulike beslutningskart og hjelper oss i å øke presisjonen i behandlingen.

Men veien til gode biomarkører er som oftest svært lang og det kreves som regel forskning over mange år før de kan brukes i valg av kreftbehandling. Biomarkører kan i tillegg til å bestemme behandling også være nyttig når man skal finne riktig diagnose og forutsi prognose. Også i screeningsammenheng, hvor man prøver å skille ut de som trenger videre utredning for finne ut hvorvidt de har kreft eller ikke, kan biomarkører potensielt ha en nytteverdi.

Grunnlaget for å identifisere biomarkører og deres rolle i nye behandlingsprinsipper er forskning. Grunnlaget for forskning på dette feltet er blant annet tilgang på blod og vev fra både kreftpasienter og friske personer. Gode biobanker hvor man kan få tilgang til dette er derfor svært viktig. Dette kan man oppnå gjennom befolkningsstudier som eksempelvis Tromsøundersøkelsen eller Kvinner og Kreft studien. I den sistnevnte har over 170.000 kvinner samtykket i å fylle ut spørreskjema og omlag 50.000 av disse har gitt blod til bruk for videre analyser. Dette er eksempler på gode befolkningsbiobanker. I tillegg er det viktig å ha tilgang på biomateriale ved diagnosetidspunkt og i behandlingsforløpet. Vi er i ferd med å etablere en generell biobank der vi vil samle kreftvev og blod fra nyopererte kreftpasienter ved Universitetssykehuset Nord-Norge. I tillegg har vi tilgang på kreftvev som er lagret i arkiv ved våre patologiske avdelinger. Norge er kjent for å ha gode biobanker og komplett registrering av kreftforekomst gjennom Kreftregisteret. Dette er vi som forskere takknemlig for. Gjennom nasjonale samarbeidsgrupper har vi i tillegg mulighet til å teste ut våre lovende biomarkører i store pasientstudier.

Således har vi et godt utgangpunkt for videre forskning. Helse nord, Universitetssykehuset Nord-Norge og Universitetet i Tromsø er gode bidragsytere inn i denne typen forskning, men frivillige aktører som Kreftforeningen er også viktige samarbeidspartnere. Kreftforeningens kommende innsamlingsaksjon ”Krafttak mot kreft” vil bidra med midler til ulike prosjekt knyttet til personlig tilpasset kreftbehandling.

Vi gleder oss til å pusle videre.

Publisert i Nordlys.

”…men der er neppe nogen sykepleierske som har større ansvar enn en operasjonssøster”

av Jan-Thore Lockertsen, operasjonssykepleier UNN og PhD-student UiT

Utdanning av operasjonssykepleiere i Tromsø, 1920 – 2014

Den 15. februar markeres den europeiske operasjonssykepleierdagen. I år har den temaet: Vær trygg, bli sett, bli hørt. Temaet er en invitasjon til operasjonssykepleiere til å reflektere over egen fagutøvelse og den sykepleie vi yter til operasjonspasienten.

Operasjonssykepleie har vært en sentral sykepleietjeneste i Tromsø helt siden 1895. Det var dette året amtssykehuset for Troms under ledelse av kirurgen Frederik Ramm ble omdannet til et kirurgisk sykehus. Kirurgene Fredrik Ramm og Kristian Egilsrud var begge faglige spydspisser og her i utkanten av Europa tok de i bruk kirurgiske nyvinninger ofte før resten av Norge. For å kunne utføre operasjoner måtte de ha assistanse av sykepleiere som sikret sterile omgivelser, assistere under operasjoner og gav narkose. Faglærte sykepleiere fra diakonissehuset i Kristiania (Oslo) bidro fra første dag med vitenskapelig kunnskap i aseptikk og pasientpleie til pleien av pasienter både før, under og etter operasjonene.

Bilde av operasjonssal ca. 1923

Bilde av operasjonssal ca. 1923

Lærling på operasjonsstua

I 1920 skrev Sofus Widerøe i ei lærebok: ”Sykepleiersken har alltid en ansvarsfull gjerning, men der er neppe nogen sykepleierske som har større ansvar enn en operasjonssøster”. Da det nye sykehuset for Troms og Tromsø stod ferdig på Strandveien i 1922 var operasjonssykepleierne blitt en egen faggruppe. Operasjonsstuene var midtpunktet i det nye sykehuset. Alle funksjoner og avdelinger var planlagt rundt de nye operasjonsstuene. Her var det operasjonssøster Sara Budal fra Hadsel i Vesterålen, ”hersket”.

Marie Lysnes, sykepleierelev fra 1930 -33, forteller: ”Operasjonsstuen ble sett på som sykehusets aller helligste hvor skoene bokstavelig talt skulle tas av ved inngangen. Det var derfor med frykt og beven – og frydefull spenning – vi gikk til vår læretid der. Og vi møtte søster Sara, alvorlig, men med glimt i øyet og smilet på lur. Hun var trygg som fjell, noe en skjelvende stakkar kunne trenge.” På den tiden var det krav om to års læretid på ei operasjonsstue for å bli operasjonssykepleier. Under ledelse av søster Sara lærte elever å sørge for alle pasientenes behov for pleie under operasjoner.

Fra lærling til bedriftsinternutdannelse

Etter diakonissenes tid ved sykehuset overtok Røde Kors fra 1941 utdannelsen av sykepleiere og operasjonssykepleiere. Fortsatt var utdannelsen to års læretid og flinke sykepleierelever ble som ferdige sykepleiere sendt til operasjonsstua for plikttjeneste. Ikke alle fikk bestemme selv. Else Hasselberg forteller at hun ikke syntes hun passet til å være operasjonssykepleier. Hun manglet den fingerferdighet en operasjonssykepleier måtte ha, men det ville ikke forstanderinnen hører på: ”Ho [Henny] slo i bordet og sa at han [Morten] Gjessing ville ha flinke sykepleiere på Operasjonsstua.” Den tid Else var spesialelev på begynnelsen av 60-tallet på operasjonsstua, var det Ragnhild Strand som var operasjonsoversykepleier i Tromsø. Strand minnes av eldre sykepleier som en trygg og god instruktør. En dyktig håndverker som lærte bort både instrumentbehandling og å gi narkose. Strand hadde gjort tjeneste ved Det norske feltsykehus i Korea under Koreakrigen. Ved store skademottak hadde hun stått mellom to operasjonsbord og assistert to kirurger samtidig. Denne erfaringen fikk elevene del i.

Operasjonssykepleierne i Norge begynte alt på 50-tallet å arbeide for å systematisere en enhetlig operasjonssykepleierutdannelse for hele Norden. En opplæring på det enkelte sykehus kunne i lengden ikke strekke til. De kirurgiske nyvinninger var for mange, instrumentene mer avansert og narkose var begynt å bli et stort fag. Operasjonssykepleierne lyktes aldri med å få en nordisk utdannelse, men i Norge begynte ting å skje.

Fra bedriftsinternutdannelse til universitetsutdannelse

Ragnhild Strand da hun tjenestegjorde som kaptein ved NORMASH i Korea, ca. 1953.

Ragnhild Strand i Korea, ca. 1953.

Under ledelse av Astrid Saltnessand ble det fra 1965 utarbeidet en fagplan som organiserte teoriundervisning og praksisundervisning for spesialelevene i operasjonssykepleie. Det var på denne tiden at Troms- og Tromsø sykehus ble et universitetssykehus. Mangelen på operasjonssykepleiere fikk mange i det kirurgiske miljø til å stille spørsmål om ikke faggrupper med mindre utdanning kunne gjøre operasjonssykepleierens arbeid? Svaret fra sosialdepartementet var ikke å senke kompetansen. Det var å øke kunnskapen til operasjonssykepleierne. I 1974 ble operasjonssykepleie en bedriftsintern utdanning av 1,5 års varighet. Nasjonale retningslinjer trygget at en pasient ville møte den samme høye standard på operasjonssykepleien både på mindre lokalsykehus så vel som på store universitetsklinikker.

I dag er operasjonssykepleie en universitetsutdannelse på 90 studiepoeng som bygger på bachelor i sykepleie. Operasjonssykepleie oppstod fordi kirurgisk behandling krevde en ytterligere kunnskap og trening enn det som en sykepleierutdannelse alene kunne gi. Helsevesenet er i stadige omstillinger. Operasjonssykepleieren utdannes for framtidens helsevesen i en unik blanding av håndverk og akademi. Kunsten å stadig ta til seg ny forskningsbaserte kunnskap er like viktig som å videreføre tradisjonene fra Sara Budals og Ragnhild Strands trygge hender. Alt til det beste for dagens og morgendagens operasjonspasient.

Trenger vi en arktisk helseutdanning?

Av Torkjel Tveita, professor ved Institutt for klinisk medisin, UiT og lege ved UNN

UNNs ambulansehelikopter med personell. Foto: Jan Fredrik Frantzen, UNN

UNNs ambulansehelikopter med personell. Foto: Jan Fredrik Frantzen, UNN

 

Forestill deg at Norges fem millioner innbyggere var delt i åtte regioner med hvert sitt helsevesen og hvert sitt utdanningssystem. Det er situasjonen for den arktiske regionen; en situasjon som alle andre steder på planeten ville oppfattes som svært ugunstig for pasientsikkerhet, god diagnostikk og behandling. Hva gjør vi med det?

Issmelting og behov for nye energikilder er i ferd med å gi økt aktivitet i Arktis. Internasjonal gods- og passasjertransport, utvinning av olje og gass, samt utvikling av tradisjonelle næringer som fiske og havbruk, er områder som blir mer viktig i regionen. Vår urørte natur er allerede en arena for rekreasjon og opplevelser for turister fra hele verden, men kan vokse mer på sikt. Slik økt aktivitet kan styrke økonomi og infrastruktur, men vil også sette krav til fornyet helseforståelse og utøvelse av et helsevesen tilpasset en region i stor endring.

I tillegg vil vi alle eksponeres for de menneskeskapte klimaendringer som i økende grad vil avsløre et nytt og til dels ukjent sykdomspanorama. Klimapanelets konklusjoner er her uomtvistelige: Helsearbeidere må ‘rope fra alle hustak’ at de pågående, menneskeskapte klimaendringene er også et helseproblem. Risiko og skade på folkehelsen er uakseptabelt høy, skrev det anerkjente British Medical Journal på nylig lederplass. I akuttmedisinen snakker vi om «den gyldne timen» for vellykket behandling. For miljøet går vi mot slutten av ‘den gylne timen’.

Yrkesmedisin

Arbeid i et arktisk klima bør stille klare krav til god fysisk og psykisk helse hos den enkelte yrkesutøver. Det sies at fremtidig arbeid på olje- og gassinstallasjoner vil foregå innendørs i beskyttede, innebygde installasjoner uten direkte eksponering for raskt endrede temperatur og vindforhold. Imidlertid er det svært usikkert om slike innebygde installasjoner kan konstrueres og benyttes, da utvinning stiller klare krav til ventilasjon for å forebygge

eksplosjonsfare. Det er sannsynlig at også slikt arbeid må foregå utendørs, med de helsemessige konsekvenser dette kan påføre den enkelte. I en etableringsperiode for slik aktivitet vil man sannsynligvis ha behov for innleid arbeidskraft, uten erfaring fra fysisk arbeid under arktiske forhold. Samtidig vil langvarig skiftarbeid under varierende lysforhold kunne oppleves som en ekstra belastning for helsa. Slike klimatiske og årstidsrelaterte påkjenninger for helsa er så langt lite kartlagt og øker behovet for ny forskning.

Akuttmedisinske utfordringer

De medisinske konsekvensene av økt aktivitet i nord er også åpenbare når man tar i betraktning det barske klima vi eksponeres for. De arktiske områdene har store årstidsvariasjoner med svingninger i vær- og lysforhold, og dessuten lange avstander mellom bo- og arbeidsplass og medisinske tjenester. Det siste forholdet er en stor utfordring ved ulykker og akutt sykdom. Dette er hverdagen til vår godt utbygde akuttmedisinsk helsetjeneste på fastlandet, men det samme tilbudet er enda ikke etablert for våre nære havområder. Å tilpasse helsetjenestene til økt aktivitet i havområdene og ny næringsstruktur i regionen vil kreve ressurser og målbevisst utvikling av egnet kompetanse og infrastruktur. Forsknings- og utviklingsarbeid rettet mot den nordnorske overlevelseskjeden er et viktig arbeidsfelt for det akuttmedisinske fagmiljøet ved UNN og UiT.

Nedkjølingsulykker

I vår region har vi relativt få tilfeller der personer blir utsatt for alvorlige nedkjøling. Årsaken er trolig at befolkningen har en nedarvet respekt for klimaet, og god innsikt i å ta vare på seg selv og andre for å unngå nedkjøling og frostskader. I nær fremtid kan man frykte at antall nedkjølingsulykker vil øke, når personell uten erfaring med å oppholde seg i kalde omgivelser jobber her.

Helsepersonell ved UNN har vellykket varmet opp den person som i verdenslitteraturen er rapportert med lavest kroppstemperatur (13,7C). Dette viser at den akuttmedisinske kompetansen på området er sterk, og har bidratt til økt entusiasme og interesse for livreddende behandling av nedkjølte pasienter. Miljøet har vært en pådriver for etablering og styrking av grunnleggende forskning på nedkjøling (hypotermi). Pågående hypotermiforskning ved UiT med formål å bedre akuttbehandlingen av denne livstruende tilstanden har gjennom årene rekruttert mange unge forskere i både inn- og utland. På den måten er det etablert en forskningsplattform med en klar internasjonal forskningsprofil. Flere av disse unge forskerne vil presentere sine nyeste forskningsresultater ved Arctic Frontiers 2014.

Felles arktisk helseutdanning

Innen helse og omsorg må kunnskap om ytre menneskelige påvirkninger fra arktisk klima formidles til de som skal håndtere denne befolkningsgruppen. Helseutdanninger må kunne formidle innsikt om den forventede økning i spektret av nye helseproblemer og skader. Dette forutsetter at helseutdanninger i Arktis i høyere grad tar utgangspunkt i de vanlige og farlige fysiske utfordringer som pasienter eksponeres for, og som pasienten møter behandleren med i vår region. Økt bevisstgjøring om årsaker til sykdom, symptombilder, hvordan pasienten formidler symptomer og muligheter for diagnostikk og behandling, vil avvike fra det som læres i urbant orienterte utdanningsprogrammer. Helseutdanningene i nord må gi mere slipp på forankringen mot den urbane medisin og heller øke forståelsen av helse og sykdom i vår region, også ved å tilnærme oss våre kolleger i øst og vest.

Fem millioner mennesker er ikke et stort antall, globalt sett, men hver enkelt trenger kompetente helsearbeidere i et moderne helsevesen som er tilpasset nye menneskelige utfordringer. Denne arktiske sirkelen må vi selv klare å skape.

Tidligere publisert i Nordlys.

«Lægen min»!

Av Anne Helen Hansen, spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin, Nasjonalt senter for Samhandling og Telemedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge

Legebytter skjer av til og fordi pasienten er misfornøyd med legen. Imidlertid skjer nesten halvparten av alle bytter fordi legen flytter, trapper ned – eller avvikler praksisen.

En kollega arrangerte en i overkant kreativ innflyttingsfest, hvor deltakerne skulle stille på ulike utesteder i Tromsø, iført ymse staffasje. Jeg skulle møte opp på gamle Gjøa Pub – med løsbart. Med kløende ulltråder under nesen og ellers rimelig pyntet entret jeg Gjøa, som definitivt ikke var et av mine stamsteder. Der skulle jeg finne tre andre med løsbart.

Usikker speidet jeg utover lokalet da en middelaldrende mann, uten løsbart, reiste seg fra et bord med halvliteren i den ene hånden og røyken i den andre (dette er lenge siden) og ropte utover hele lokalet: «Lægen min».

Jeg ble dratt ned ved bordet, hvor hele gjengen engasjerte seg i hans oppdatering om siste spesialistbesøk.

Kontinuitet

Det kan være en sterk tilhørighet mellom lege og pasient i fastlegeordningen. De fleste konsultasjonene er med den faste legen, og lege-/pasientforholdet er oftest langvarig.

Kontinuitet kan defineres som et terapeutisk forhold mellom en lege og en pasient som består ut over spesifikke episoder med sykdom eller plager. Det er vist at kontinuitet verdsettes høyt av pasienter og leger, øker etterlevelse av legens råd, bidrar til forebygging, og reduserer bruk av legevakt og innleggelser. Kunnskap om sammenhengen mellom kontinuitet og polikliniske spesialistbesøk har vært mangelvare.

Færre til spesialist

Med data fra den siste Tromsøundersøkelsen (2007–08), undersøkte vi sammenhengen mellom et langvarig lege-/pasientforhold og bruk av spesialisthelsetjenesten i en voksen befolkning (30–87 år).

Vi fant at de som har hatt den samme legen i mer enn to år, brukte spesialist mindre, både poliklinisk og i form av innleggelse. Tendensen var den samme i alle alders- og helsegrupper, men funnene var tydeligst for dem som vurderte egen helse som dårlig eller middels.)

Sparer ressurser

I studien inngikk selvrapporterte data fra 10624 pasienter som hadde vært hos fastlegen minst én gang det siste året. Av dem hadde 85 prosent hatt den samme legen i mer enn to år. Om alle hadde vært i denne gruppen, tilsier et grovt estimat at pasientene og samfunnet kunne ha vært spart for cirka 50 innleggelser og 415 spesialistkonsultasjoner per 1000 fastlegebrukere per år.

Mange oppbrudd fra hjem og arbeid, mange slitsomme pasientreiser og mye unødig ressursbruk kunne ha vært unngått. De fleste har et ønske om å leve livet i nærmiljøet, ikke på venterom og i sykehussenger, dersom det ikke er helt nødvendig.

Når legen slutter

Vår første tanke er at legebytter skjer fordi pasienten er misfornøyd med legen, og slik er det av og til. Imidlertid skjer nesten halvparten av alle bytter fordi legen flytter, trapper ned – eller avvikler praksisen.

I 2011 skjedde 13 prosent av byttene fordi pasienten flyttet. Når legen forsvinner rammes alle pasienter på listen likt, mens de fleste i befolkningen som selv flytter er unge og friske. Dette tilsier at de som får brudd i lege-/pasientforholdet, i mindre grad enn vi kanskje skulle tro, er misfornøyde pasienter med dårlig selvvurdert helse, på jakt etter en lege som forstår dem bedre.

Tillit

Hva kan være årsaken til sammenhengen mellom kontinuitet i fastlegerelasjonen og redusert bruk av spesialisthelsetjenesten?

Vi har ikke undersøkt årsakene direkte, men kan støtte oss på tilgrensende undersøkelser som fremholder at utvikling av kjennskap og tillit til hverandre over tid har stor betydning.

Grunnfjellet

Da fastlegeordningen ble innført i 2001, var bedret kontinuitet i allmennlegetjenesten et viktig formål. Dette er langt på vei oppnådd. De aller fleste, 99,6 prosent, er med i fastlegeordningen. Vi har et stabilt fastlegekorps på godt og vel 4000 leger.

I 2012 utførte norske fastleger 13,5 millioner konsultasjoner, gjennomsnittlig mellom 3000 og 3500 på hver lege. Fastlegene er grunnfjellet i helsetjenesten.

Kontinuitet

Når vi i Samhandlingsreformens tidsalder ønsker mest mulig behandling nærmest mulig pasienten, bør det fortsatt tilrettelegges for kontinuitet og stabilitet i allmennlegetjenesten. Dette er ikke oppnådd en gang for alle. Det viktigste virkemidlet for å ivareta kontinuitet mellom lege og pasient, er at legen ikke slutter.

Pasienten på Gjøa visste hvor han hørte til, både når han var på legekontoret og når han var på byen. For de fleste ligger det en trygghet i å vite hvem som kan tituleres «lægen min». Det gjelder enten helseutfordringene er store eller små, og det gjelder ut over spesifikke episoder med sykdom og plager.

Kronikken er tidligere publisert i Dagens medisin

Helse i Arktis

Av Anne Husebekk, rektor, og Jon Øyvind Odland, professor i samfunnsmedisin, begge ved UiT Norges arktiske universitet

Bilde fra Rottvikbreen

Bilde fra Rottvikbreen, rettigheter UiT.

Det er mange grunner til at verden ser mot nord: olje og gass, mineraler, rike fiskerier, globale klimaendringer, geopolitikk og språklig og kulturelt mangfold er noen av de temaene som bidrar til at Arktis har verdens oppmerksomhet.

I sentrum for all politikk, alle interesser og prosjekter er menneskene, og for menneskene er neppe noe viktigere enn deres egen helse. Konferansen Arctic Frontiers fokuserer i år på menneskene i Arktis, og konferansen – den viktigste politiske og faglige møteplassen i nord – har et omfattende program om helse i Arktis. På den måten løfter konferansen fram et av de viktigste, og hittil kanskje mest underkommuniserte tema i nordområdepolitikk og utvikling av Arktis.

Helsen til menneskene som bor og arbeider i Arktis påvirkes av mange forhold: klimaendringer gjør at folk må tilpasse seg endringer i natur og miljø, opphoping av miljøgifter og endringer i livsgrunnlaget som følge av ny industri, utvinning av naturressurser og endring av kommunikasjonsmønstre. Hvordan kan vi bidra til en bærekraftig utvikling for alle mennesker som ønsker å leve og virke i Arktis? I løpet av konferansen Arctic Frontiers presenteres forskning som gir ny kunnskap om helseutfordringer i Arktis. Her presenteres noen eksempler.

Redusert og endret mattilgang

Klimaendringer får konsekvenser for mattilgang, yngleplasser og trekkruter for landdyr, marine pattedyr, ferskvannsfisk og saltvannsfisk. Mindre snø og is gjør det vanskeligere å ferdes. Perioder med mildvær og regn om vinteren gjør føden mindre tilgjengelig. Det er ventet at flere ferskvannsfiskearter vil utryddes. Reduksjonen i fiskebestander vil gi en direkte effekt på ernæring, helse og økonomi. Mindre havis om sommeren vil drive isbjørn- og ringselbestander mot utryddelse og vil ha store følger for fangstmuligheter. Tynnere is gjør det mye vanskeligere og farligere å drive jakt og fangst av alle typer arktiske dyr og fisk.

Livsstilssykdommer og miljøgifter – det arktiske dilemmaet

Helsemyndigheter må gripe inn og anbefale begrenset inntak av enkelte matvarer når det er påvist høye konsentrasjoner av helseskadelige miljøgifter, selv om det gjøres avveining opp mot helsegevinstene ved å spise den tradisjonelle maten. Overgang til et mer vestlig kosthold øker faren for kreft, overvekt, diabetes og hjerte- og karsykdommer i den nordlige befolkningen. Sosioøkonomiske endringer kan medføre at store deler av befolkningen ikke har råd til å skaffe seg den sunne maten. Dette vil føre til vestlige livstilrelatert uhelse. Miljøgifter vil endre oppførsel som følge av klimaendringene, blant annet vil det bli økt fokus på kvikksølveksponering. Det må følges opp med nøye kartlegging og beredskap for de sårbare befolkningsgruppene, slik som ungdom og gravide. Ufødte og nyfødte barn er mest sårbare for påvirkning av miljøgifter. Effekter kan være infeksjoner, luftvegssykdommer, lavere fødselsvekt og premature fødsler, samt forsinket utvikling av nervesystemet.

Skader på infrastruktur, ulykker og infeksjonssykdommer

Kombinasjonen av økt bakketemperatur og dårlige bygg har allerede ført til store skader på infrastrukturen. Permafrosten har blitt to grader varmere i løpet av siste tiåret. Spesielt skader på olje- og rørledningssystemet er en stor trussel. Kysterosjon vil øke med havstigning og gjøre bosetninger langs kysten svært sårbare. Befolkningen i små og isolerte bosetninger med lite infrastruktur og et dårlig offentlig helseapparat, er de mest sårbare. Klimaforandringene fører til kraftig nedbør, storm, stein- og snøras og oversvømmelser. Disse hendelsene kan føre til ulykker, eller dårligere tilgang til mat og rent drikkevann. Temperaturendringene vil medføre betydelige endringer i infeksjonsstatus i befolkningen. Det blir flere parasitter, bakterier og virus som kommer til nye områder med nye miljøer. Dette kan medføre til nå ukjente konsekvenser.

Mental helse

Urbefolkningene i Arktis har i mange år vært utsatt for press på den tradisjonelle kulturen og tap av jakt- og beiteområder. Dette har ført til kulturelle og identitetsrelaterte konflikter og psykisk stress. En undersøkelse fra Grønland viser at så mange som 47 prosent av kvinnene og 48 prosent av mennene har vært utsatt for vold, mens 25 prosent av kvinnene og seks prosent av mennene hadde blitt seksuelt misbrukt. De som var utsatt for vold eller misbruk har langt større helseproblemer enn de som ikke hadde blitt det. Selvmord er et stort problem, spesielt blant menn. Reduserte muligheter for jakt, fiske og sanking vil føre til øket psykisk stress på grunn av tapet av viktige kulturelle aktiviteter. Oversvømmelse og tining i permafrosten skader infrastrukturen og tvinger befolkningen til å flytte på seg og kan føre til sammenbrudd i bosetning, noe som igjen vil kunne ha stor innvirkning på den mentale helsen.

Disse eksemplene viser at klimaendringene og utviklingen i Arktis endrer rammebetingelsene for et godt liv. I løpet av konferansen Arctic Frontiers gis mange presentasjoner av høy vitenskapelig kvalitet rettet mot å skape et godt liv for oss som ønsker å bo og virke i de kaldeste, mørkeste og lyseste områder av verden.

Innlegget har vært publisert i avisa Nordlys.

Antibiotika, mirakelmedisinen som kan forsvinne

Av professor  Ørjan Olsvik, UiT, professor Gunnar Skov Simonsen, leder for NORM, professor Arnfinn Sundsfjord, dekan ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT, og professor Sissel Rogne, direktør i Bioteknologinemnda

tablet on the black background

Illustrasjonsfoto, Colourbox.com

Vi kan neppe redusere mengden resistente bakterier vesentlig, men med spesifikke tiltak kan vi sørge for at utviklingen går saktere, slik at vi vil ha virksomme antibiotika i mange år til

Antibiotika har vært svært viktig for å bekjempe bakterielle infeksjoner i snart 70 år og har kurert mange med alvorlige sykdommer. Effektiv terapi av infeksjoner har muliggjort nye behandlingsformer innenfor kirurgi, organtransplantasjon og kreftbehandling.

De færreste av oss er så gamle at vi kan huske tiden før antibiotika. Dessverre er det store muligheter for at vi og våre barn vil oppleve tiden etter antibiotika. En tid der beinmargstransplantasjoner, cellegiftbehandling og proteseoperasjoner blir umulig å gjennomføre på grunn av faren for infeksjoner med multiresistente bakterier.

Penicillinets oppdager, Alexander Flemming, sa allerede i 1945 at penicillin vil bli virkningsløs om det ble brukt galt. Samme år fant man sårbakterier som var blitt motstandsdyktige mot mirakelmedisinen. Men det ble oppdaget mange nye antibiotika og en skjøv resistensproblemene fremfor seg. I 1955 ble det i Japan funnet dysenteribakterier som var resistente mot mange forskjellige antibiotika samtidig; multiresistens var et faktum.

figur antibiotikabruk 2012

Antibiotikabruk i 2012
Dette diagrammet viser hvor stor del av befolkningen (per 1000) i de forskjellige Helseregionene som har fått antibiotika i løpet av året 2012. Menn bruker betydelig mindre antibiotika enn kvinner, og både menn og kvinner i Nord-Norge bruker minst.

Smitter

I 1960 ble det endelig dokumentert at resistensegenskaper kan smitte mellom bakterier, gener som koder for resistens mot mange forskjellige antibiotika kan overføres til andre bakterier, ja til og med andre bakteriearter. Bruk av ett antibiotikum kunne dermed gi resistens mot mange forskjellige viktige terapeutika. I dag ser vi dessverre at det neppe er noen prinsipielt nye antibakterielle midler som vil bli markedsført i nærmeste fremtid. Antibiotikaresistens er blitt et problem i behandling av infeksjonssykdommer. I løpet av 2012 døde det i Europa og USA anslagsvis 50.000 personer av infeksjoner som skyldes antibiotikaresistente bakterier.

All bruk av antibiotika vil gi de bakterier som er resistente en fordel fremfor andre bakterier.

Resistente bakterier kan derfor fort bli dominerende i miljøer med antibiotika. Til nå har løsningen vært å bytte til nye typer antibiotika, som så er effektiv en stund, inntil bakteriene utvikler resistens også mot disse medikamentene. Denne utviklingen har medført at noen typer bakterier nå er resistente mot nær sagt alle tilgjengelige antibiotika.  Disse bakteriene kalles multiresistente. Vi har allerede fått de første tilfeller av multiresistent tuberkulose og multiresistente tarmbakterier i Norge.

Figur resistens forbruk

Resistanse og forbruk
Bruk av et antibiotikum vil ofte øke resistensen mot samme antibiotikum. Fra år 2000 til 2012 mer enn fordoblet vi forbruket av antibiotikumet ciprofloxacin. Resultatet var at vi fant seks ganger så mange E. coli bakterier i blod som var blitt resistente mot dette viktige antibiotikumet.

Antibiotikaresistens i helsevesenet

I mange land har imidlertid forbruket av antibiotika i helsevesenet vært så stort at mange sykdomsfremkallende bakterier er blitt motstandsdyktige mot de fleste tilgjengelige antibiotika. Disse bakteriene blir ofte transportert rundt i verden av pasienter som benytter seg av billige helse- og tannhelsetjenester i utlandet.

Slik sprer antibiotikaresistensproblemet seg over landegrensene. I Europa og USA dør anslagsvis 50.000 personer årlig av infeksjoner som skyldes antibiotikaresistente bakterier.

Antibiotikaresistens i landbruket

Antibiotikabruken i matproduksjonen er i flere land så stor at det skaper betydelige utfordringer. I Norge brukes 87 prosent av antibiotika til mennesker, 10 prosent til landdyr og 3 prosent til fisk. Globalt er det anslått at mellom 50 og 65 prosent av all antibiotikabruk går til dyr. I mange land blir antibiotika brukt for å få storfe og svin til å vokse raskere, og for å hindre infeksjoner i kyllingproduksjonen. Resultatet er kjøtt som er forurenset med bakterier som er motstandsdyktige mot mange viktige typer antibiotika. Disse dyrebakteriene kan overføre sine resistensegenskaper til bakterier som gir sykdommer hos mennesker og dyr.

USA bruker svimlende 16 millioner kilo antibiotika årlig, og hele 80 prosent av dette blandes i dyrefôr for å få kyr, kyllinger og gris til å vokse raskere. Sist uke annonserte amerikanske helsemyndigheter en plan for å forby dette, som da vil være det største enkelttiltaket som er gjort for å bremse antibiotikaresistens utviklingen. Norge og EU innførte forbud mot antibiotika i dyrefôr i henholdsvis 1995 og 1998.

Det nytter!

I 1987 brukte den norske oppdrettsnæringen store mengder antibiotika for å bekjempe bakterielle infeksjonssykdommer i norsk oppdrettslaks. Situasjonen var uholdbar. Store ressurser ble satt inn på å fremskaffe gode vaksiner, samt å forbedre hygienen. I dag produserer norsk oppdrettsnæring over 20 ganger mer laks enn i 1987, med mindre enn én prosent av datidens antibiotikaforbruk. Dette eksempelet viser at det nytter!

I 1996 fikk vi en forskrift som påla helsevesenet å undersøke ansatte i helsevesenet for en svært resistent sårbakterier som var blitt et problem i mange land. Sammen med Sverige og Danmark tester vi nå alle helsearbeidere og pasienter som kommer fra områder hvor slike bakterier er påvist for å hindre at ansatte og pasienter i våre sykehus blir smittet. Dette har gitt svært gode resultater og denne strategien tas nå i bruk i flere andre land.

Vi har også fått etablert en systematisk nasjonal overvåking av alle typer antibiotikaresistens i bakterier (NORM) i de viktigste sykdomsfremkallende bakterier i human og veterinærmedisin. På denne måten kan vi sette inn spesielle tiltak om vi ser nye resistensegenskaper eller urovekkende økning i eksisterende problemer.

I tillegg har vi et nasjonalt kompetansesenter som kan påvise de fleste typer antibiotikaresistens  (K-RES). Her forskes det blant annet på hvordan disse egenskapene kan overføres mellom bakterier og utvikling av nye antibiotika. Både NORM og K-RES er lagt til de medisinske fagmiljøene ved UiT og UNN.

Resistens i Norge og utlandet i 2012

Resistens i Norge og utlandet i 2012
I Norge er vi mye mindre resistente mot antibiotika enn i utlandet. Her ser du prosentvis resistens mot 3 viktige antibiotikum hos Campylobacter, fra personer smittet i Norge og i utlandet i 2012.

Forskerne er enige

Forskere over hele verden er enige om hva som må gjøres for å redusere resistensproblemene: Vi må ha en streng politikk for antibiotikabruk og hindre spredning av antibiotikaresistensgener. Antibiotika må foreskrives av kompetente leger, veterinærer og tannleger. Smittevern og infeksjonsforebygging må intensiveres  både i sykehus og i befolkningen som helhet. Færre infeksjoner, mindre bruk, men slike tiltak vil også  hindre at resistente bakterier sprer seg.

Norge må arbeide aktivt internasjonalt for at bruk av antibiotika i matproduksjon må begrenses til det som er veterinærmedisinsk påkrevd, og resistente bakterier i avlsdyr og matvarer, og resistensgener i genmodifisert mat og fôr må kunne forbys.

Vi kan neppe redusere antibiotikaresistens i bakterier vesentlig, men med spesifikke tiltak kan vi begrense utviklingen slik at mange antibiotika vil være virksomme i mange år til.

Kronikken er tidligere publisert i Aftenposten

En verdig eldreomsorg i sykehjem

Av Margrethe Kristiansen,
PhD-stipendiat

Illustrasjonsfoto eldre

Illustrasjonsfoto eldre. Fra colourbox.com

Media skriver ofte om uverdige forhold i sykehjem. Eldre må bo på fellesbad, dele rom med fremmede, blir fratatt mulighet til å komme seg ut i frisk luft og får ikke god nok medisinsk behandling. Dette bryter med forskrift for en verdig eldreomsorg, den såkalte Verdighetsgarantien.

Økt bruk av mål- og resultat-styring

Sykehjem er en hjørnestein i norsk eldreomsorg og skal tilby medisinsk behandling og omsorg til sine beboere. Siden 70-tallet har kjerneoppgaven til sykehjem vært å gi helsetjenester til eldre som ikke lenger kan bo i egen bolig.

Uverdige forhold i sykehjem blir ofte begrunnet i manglende faglige og økonomiske ressurser. For å sikre optimal ressursutnyttelse stiller myndighetene økt krav til bruk av mål- og resultatstyring. Hvordan mål- og resultatstyring virker sammen med eksisterende styringsformer i sykehjem er derimot lite beskrevet.

Profesjonsstyring dominerende

Tradisjonelt har profesjonsstyring vært den dominerende styringsformen i sykehjem. Profesjonsstyring kjennetegnes ved høy faglig autonomi hvor helsepersonell har stor innflytelse på beslutninger som fattes, både med hensyn til organisering av arbeidet og til utforming av det helsefaglige tilbudet. Derimot har profesjonsstyring blitt kritisert for å være vag og ineffektiv. Kritikerne mener at uklare mål for tjenesten og diffuse beslutningsprosesser gjør det vanskelig å kontrollere og koordinere arbeidet i sykehjem på en effektiv måte. Som løsning på utfordringen implementeres mål- og resultatstyring med strengere krav til dokumentasjon og budsjettkontroll.

Tilsidesettes helsefaglige verdier?

Gjennom bruk av resultatindikatorer innhentes styringsinformasjon som synliggjør for eksempel kostnader pr. bruker, antall enerom, gjennomsnittlig liggetid, dekningsgrad av faglært arbeidskraft og legedekning. Slik informasjon brukes til å evaluere kvalitet på tjenestetilbudet og til å kontrollere økonomi- og ressursbruk på en mer effektiv måte. Motstanderne av mål- og resultatstyring mener at økt krav til kontroll og dokumentasjon fører til mindre tid til beboerne og at helsefaglige verdier blir tilsidesatt i arbeidet.

Nye styringspraksiser

Styringsformene bygger på motstridende handlingsregler og normer for hvordan ansatte på sykehjem skal utøve og organisere helsetjenestene. Mål- og resultatstyring vektlegger økonomi, kontroll og måloppnåelse, mens profesjonsstyring vektlegger helsefaglige verdier og normer. Dette skaper krysspress og opplevelse av ikke å strekke til i arbeidet. Likevel, til tross for uenighet om hva som er best egnet styringsform fortsetter sykehjem å tilby helsetjenester til eldre. Hvordan kan vi forstå dette? Betyr det at ansatte ukritisk har tilpasset arbeidet etter nye styringskrav, har ansatte forkastet dem eller har nye styringspraksiser blitt dannet? Jeg har observert det siste.

Nye ansvarsforhold

Lederne er blitt pålagt utvidet ansvar og myndighet for daglig drift i sykehjem. Det innebærer økt krav til budsjettkontroll og mer administrativt arbeid. Lederne opptrer mer som administratorer enn helsefaglige ledere. De er mindre involvert i det praktiske arbeidet nært beboerne og sykepleiere blir stående alene med det faglige ansvaret. Helsefaglig ledelse skyves lengre ned i organisasjonen.

Nye samarbeidskonstellasjoner

Økonomien i sykehjem er presset. Ledere må forholde seg til stramme budsjettrammer som vanskelig lar seg forene med variasjoner i beboernes behov for tjenester. Løsninger på ressursutfordringene må skapes internt. I arbeidet med å finne fleksible og effektive løsninger er sykepleierne informert og involvert. De kjenner beboerne og har de beste forutsetningene for å vurdere om og hvordan forbedringer og innsparinger kan virke uten at kvaliteten på tjenestene svekkes. Det tette samarbeidet mellom ledere og sykepleiere besørger faglige hensyn i omorganiseringsprosesser.

Nye og mer omfattende dokumentasjonsrutiner

Ledere og sykepleiere sier at flere viktige sider ved helsetjenestene er vanskelig å dokumentere etter fastsatte standarder. Samtidig er standardisert dokumentasjon nødvendig for å synliggjøre uverdige forhold ved arbeidet og for å kunne begrunne faglige vurderinger som ledere og sykepleiere står til ansvar for. Dokumentasjonen er blitt sentral i forhandlingene om faglige verdier.

Behov for større bevisstgjøring

Nye styringspraksisene handler om å ivareta profesjonsstyring på nye måter. I forsøk på å forene faglige verdier med mål- og resultatstyring tar både ledere og sykepleiere ansvar. De finner frem til kreative arbeidsmåter for å beholde faglig handlingsrom i møte med mål om økt effektivitet.

Min påstand er at det i dag foregår en pågående omforming av tradisjonell profesjonsstyring i sykehjem hvor ivaretakelsen av en verdig eldreomsorg handler vel så mye om organisatoriske- som pasientrelaterte prosesser. Jeg mener derfor det er behov for en større bevisstgjøring rundt de virkninger, muligheter og begrensninger nye styringspraksiser får for utøvelse og organisering av det daglige arbeidet i sykehjem.

Om forfatteren:

Margrethe Kristiansen jobber med en doktorgradsavhandling der hun undersøker hvordan innføring av mål- og resultatstyring får betydning for ansattes utøvelse og organisering av det daglige arbeidet. Kristiansen er spesielt opptatt av styringspraksiser som dannes når nye styringskrav møter helsefaglige verdier i sykehjem.

Blogginnlegget har tidligere vært publisert i Nordlys 10. desember 2013.

Med enkle tiltak kommer pasientene raskere på beina etter kirurgiske inngrep

Av Eirik Kjus Aahlin,
lege og PhD-stipendiat

Illustrasjonsbilde kirurgi

Illustrasjonsbilde: Colourbox.no

Forskning har vist at enkle tiltak kan føre til at pasienter restitueres raskere etter kirurgiske inngrep. Ny forskning viser overaskende stor internasjonal enighet om hvilke tiltak og mål som er viktigst.

Omveltninger i helsevesenet

Den kommende regjering har varslet en 48 timers frist fra fastlegen sender en henvisning til spesialisthelsetjenesten, grunnet mistanke om kreftsykdom, til diagnostikk er igangsatt. Det er også varslet økende konkurranse om helsetjenester. Således er det viktig å ha et riktig grunnlag å sammenligne tilbydere av helsetjenester på. Det er også viktig å frigjøre ressurser i helsevesenet, for eksempel ved å kutte ned tiden en pasient er innlagt etter et kirurgisk inngrep.

Internasjonal enighet

Forskning har i flere år vist at enkle tiltak slik som tidlig mobilisering og kortvarig faste gjør at en rekke pasienter kommer raskere tilbake til sin normalfunksjon etter kirurgiske inngrep. Det har imidlertid ikke vært noen enighet blant forskere om hvilke tiltak som er viktigst og hvilke mål man skal bruke på en pasients restitusjon. Ny forskning fra Universitetet i Tromsø (UiT) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) har kartlagt hvilke tiltak og mål som ansees som viktigst blant en stor internasjonal gruppe forskere, leger og sykepleiere.

Funksjonell restitusjon

I en tid hvor helsevesenet står ovenfor store endringer og kanskje økende grad av privatisering er det viktig å enes om hvilke kvalitetsmål som brukes. Disse kvalitetsmålene vil bli brukt når forskjellige institusjoner måles opp mot hverandre. De fleste slike mål omhandler pasientenes restitusjon. Det har imidlertid ikke vært noen enighet om hvordan man måler restitusjon og den tiden restitusjon tar. Dette kan føre til dårlige og urettferdige sammenligninger og innføring av tiltak som ikke er til nytte for pasientene. I en tid hvor økonomi i helsevesenet vektlegges sterkt har det vært en tendens til å bruke den tiden det tar før en pasient reiser hjem fra sykehus som et mål på restitusjon. Nyere forskning, blant annet fra UiT/UNN, har vist at forskere, leger og sykepleiere anser funksjonell restitusjon som langt viktigere. Eksempler på funksjonell restitusjon kan være å kunne bevege seg fritt og å kunne spise og drikke uten kvalme.

Tradisjon var viktigere enn vitenskap

I mange tiår, og frem til nylig, var kirurgien preget av dogmer som ikke hadde basis i vitenskap. Ifølge noen av disse dogmene skulle en pasient ikke få spise og drikke før man hadde bevis på at tarmen var kommet i gang etter operasjonen. I tillegg skulle magen og tarmene være helt tomme før operasjonen og man oppnådde dette med tarmtømming og lang tids fasting. Fastetiden etter en operasjon var nesten alltid på mange dager. Dette førte til at pasientene var i en elendig forfatning, utsultet og avmagret, når de skulle gjennomgå det store traumet som et kirurgisk inngrep er. Man kan sammenligne det med en skiløper som ikke får love å spise verken før eller etter en operasjon. Komplikasjonene var hyppige og pasientene var innlagt i over en uke etter en tarmoperasjon. Etter hvert viste forskning, blant annet fra UiT/UNN, at en pasient trygt kan spise rett etter de fleste tarmoperasjoner og at tarmtømming i de fleste tilfeller er unødvendig. Denne kunnskapen har bidratt til at vi i dag ser langt færre komplikasjoner og pasientene kan reise raskere hjem, noen ganger dagen etter operasjonen eller til og med samme dag.

Vitenskap er ikke alltid viktigst

I kirurgiens verden er det ikke like lett å forske på alt. Noen ting er så logisk og fornuftig at det er meningsløst eller uetisk å forske på det. Standardmetoden for å finne ut om en behandling er bedre enn en annen er å ha to grupper pasienter som mottar hver sin behandling. Pasientene fordeles tilfeldig til gruppene. Hvis en behandling åpenbart er bedre enn en annen er en slik tilfeldig fordeling selvfølgelig uetisk. Eksempelvis vil vi aldri kunne bevise at det er bedre å hoppe fra et fly med fallskjerm sammenlignet med å hoppe uten fallskjerm. Forskning fra UiT/UNN viser at når forskere rangerer behandlingstiltak og mål er fornuft og logikk ofte viktigere enn resultater fra forskning.

Lytt til erfarne helsearbeidere

Det er viktig at endringer i helsevesenet er til nytte for pasientene. Det er viktig med gode verktøy for å sammenligne ulike tilbydere av helsetjenester. Resursene må utnyttes optimalt. Endringer må være basert på den vitenskap som foreligger og råd fra helsearbeidere og pasienter.

Spis sild og bli snill

Av Siv Kvernmo, professor i barne- og ungdomspsykiatri og overlege ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge

Illustrasjonsfoto av barn

Illustrasjonsfoto av barn

ADHD er en hjerneorganisk lidelse. Hjernens signalstoffer og spesielt dopamin spiller en viktig rolle ved ADHD. I tillegg til medisiner, kan enkelte matvarer og fettsyrer være viktige i behandlingen. Forstyrrelse av oppmerksomhet og aktivitet, bedre kjent som ADHD, er den hyppigste psykiatriske lidelsen blant barn og ungdom. Mens man tidligere har trodd at det var legen Georg Stills som var den første som beskrev pasienter med ADHD-lignende symptomer i 1902, har nyere forskning vist at den tyske legen Adam Weikard allerede i 1775 omtalte oppmerksomhetsforstyrrelse i sin medisinske lærebok. Flere undersøkelser fra ulike land viser at omtrent 5 % av barnebefolkningen har denne lidelsen, og antall barn og unge som blir henvist til barne- og ungdomspsykiatrien for utredning og behandling med sentralstimulerende medisiner har økt sterkt de siste tiårene. I media har debattene gått varmt for seg om fagfolk overdiagnostiserer friske barn, og sykeliggjør disse, som et resultat av skolenes krav til rolige og oppmerksomme elever. Ulike fag- og lekfolk har stått frem og stilt spørsmål ved eksistensen av diagnosen, og ikke minst hva som forårsaker hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker hos barn. Behandling av ADHD har vært viet mye spalteplass i mediene, og diskusjonen har vært preget av syn både for og imot medikamentell behandling med sentralstimulerende medisiner. De siste årene har det vært en stigende interesse for kostholdets betydning for ADHD. Sju av ti barn og ungdom med ADHD har en eller flere tilleggslidelser. Dette kan være en utfordring for barnet og foreldrene, men også behandlingsapparatet. Det kan komplisere bildet, og føre til en sen diagnose eller feildiagnostisering. De tilstander som vanligst opptrer samtidig med ADHD er atferdsproblemer, angst og depresjon.

Hva er ADHD?

– ADHD er en forkortelse for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (forstyrrelse av oppmerksomhet og hyperaktivitet). Kjernesymptomene er hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhetsproblemer.- Hyperaktivitet kjennetegnes ved høyt motorisk tempo, vansker med å sitte stille og snakkesalighet. Rastløshet og indre uro kan være mer uttalt hos ungdom og voksne med ADHD enn hos barn.
– Impulsiviteten kan uttrykke seg som utålmodighet, å handle uten å tenke seg om, avbryte andre eller andre uforutsigbare handlinger.
– Oppmerksomhetsproblemene dreier seg ofte om oppgaver som krever langvarig oppmerksomhet. Vanskene kan være å komme i gang med arbeidsoppgaver og/eller gjennomføre disse, glemsomhet, å overse detaljer, slurvefeil osv. Å være motivert for en oppgave og belønning er viktig for om barnet klarer å holde oppmerksomheten eller ikke. I aktiviteter som gir umiddelbar respons og som barnet opplever som motiverende, som dataspill, kan barnet holde fokus over lang tid.
– Symptomene er til stede fra førskole- eller skolealder og opptrer i flere sammenhenger, som på skolen, hjemme og/eller i fritiden.
– Symptomene starter tidlig i barndommen og 70–75 % av barna vil ha symptomer som strekker seg inn i ungdommen og voksenlivet.
– Dobbelt så mange gutter som jenter har symptomer på ADHD. En forklaring kan være at ADHD kan uttrykke seg forskjellig hos jenter og gutter. Gutter har mer synlige tegn som hyperaktivitet, mens jenter oftere viser oppmerksomhetsproblemer.

Mange barn kan reagere med hyperaktivitet og konsentrasjonsvansker på vanskelige livshendelser som skilsmisse, mobbing, familiekonflikter, overgrep osv., uten at de nødvendigvis har ADHD. Barn med ADHD har også en overhyppighet av en eller flere former for lærevansker og sliter mer med disse vanskene enn barn som kun har lærevansker. ADHD er også knyttet til risikoatferd senere i livet som rusmisbruk, frafall fra skole og arbeidsliv og økt kriminalitet. Disse forhold har aktualisert behovet for effektive tiltak som både kan forebygge og behandle.

Årsaker til ADHD

Ingen enkeltfaktor er årsak til ADHD, og både arvelige og ikke-arvelige faktorer spiller en rolle. Samtidig er det et stort overlapp med andre utviklingsforstyrrelser som for eksempel autisme, språkforstyrrelser og lærevansker. Vi vet at ADHD til en viss grad er en arvelig tilstand, men man har ikke lyktes i å finne ett spesifikt gen eller kromosom som forårsaker ADHD. Mest sannsynlig er det flere gener som er aktuelle. Som ved de fleste psykiske lidelser, er det tale om et samspill mellom gener og miljø. Mye taler for at barn og unge med ADHD utgjør en svært sammensatt gruppe, både med hensyn til hva som forårsaker problemene deres, og hvordan disse kommer til uttrykk. Det er påvist en sammenheng mellom ADHD og faktorer som lav fødselsvekt, mors bruk av alkohol og tobakk i svangerskapet, psykososiale belastninger som stress og konflikter i familien, psykisk sykdom hos foreldre og vansker i forholdet barnforeldre, miljøgifter som PCB og bly, hodeskader og hjernebetennelser. Et viktig poeng er at diagnosen ikke bare kan settes på grunnlag av symptomer på hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker. Problemene må være av en slik karakter at de fører til en betydelig negativ påvirkning eller reduksjon av barnets funksjon i dagliglivet, for eksempel i skolesammenheng og i forhold til venner.

ADHD og dopamin

ADHD kan forstås som en nevropsykiatrisk lidelse, ettersom hjernens funksjon er helt sentral i forståelsen av lidelsen. De områdene av hjernen som regulerer oppmerksomhet, planlegging og kontroll over muskelapparatet synes å være mindre aktive blant barn med ADHD. I tillegg til serotonin, er dopamin et viktig signalstoff når det gjelder ADHD. Det ser ut til at barn og voksne med ADHD har for lave mengder av stoffet dopamin i hjernen. Hjernen bruker dopaminet til å regulere overføringen av signaler fra én nervecelle til den neste, i områder av hjernen som kontrollerer bevegelser, regulerer oppmerksomhet og motivasjon. Enkelte barn og voksne kan ha svært lave verdier av enzymet som lager dopamin (dopa decarboxylase), mens andre igjen synes å ha for mange stoffer som fjerner dopamin straks det er laget. Vi kan derfor snakke om at hos mennesker med ADHD eksisterer det en kjemisk ubalanse i hjernen. Den kan skape problemer både med aktivitet og oppmerksomhet. Dette stemmer godt sett i sammenheng med at de sentralstimulerende medikamentene som brukes i behandlingen av ADHD virker ved å øke tilstedeværelsen av dopamin i synapsene.

Fettsyrenes rolle ved ADHD

smågodtDet er velkjent at mangel på viktige næringsstoffer kan føre til dårligere kognitiv utvikling hos barn. Denne kunnskapen har reist spørsmål om ADHD kan være knyttet til mangel på visse næringsstoffer, enten på grunn av mindre inntak enn hos andre barn, eller på grunn av en annerledes omsetning av stoffene. De såkalte essensielle fettsyrene er livsnødvendige i oppbygningen og opprettholdelse av kroppens funksjon, og må tilføres gjennom kosten fordi vi ikke kan lage disse selv. Det finnes to familier av essensielle fettsyrer: de flerumettede n-3 og n-6 eller omega-3 og omega-6. Omega-3 finnes primært i fiskeolje, og påvirker signalstoffene i hjernen som har sammenheng med ADHD-symptomer. Omega-6 i finnes i vegetabilske oljer, nøtter, frø, grønnsaker, korn, meieriprodukter og kjøtt, og er viktig først og fremst for huden. Reinkjøtt er rikt på både omega-3 og omega-6. Observasjonsstudier viser at barn og voksne med ADHD har lavere nivåer av både omega-3 i form av ALA og DHA og omega-6 i form av AA. Det er også påvist at lave omega-3 verdier i blodet har en sammenheng med atferdsforstyrrelser og lærevansker. Mange av barna med ADHD har også generelle symptomer på mangel av de essensielle fettsyrene. Hvorvidt denne fettsyremangelen skyldes lavt inntak, svikt i opptaket eller endret metabolisme av fettsyrene, vet vi ikke.

Behandling

En god ADHD-behandling har som mål å redusere kjernesymptomene, gi bedre funksjon i hverdagen, og begrense eventuelle tilleggslidelser. Behandlingen for ADHD kan bestå av både ikkemedikamentelle og medikamentelle tiltak. De ikke-medikamentelle tiltakene kan omfatte informasjon til og opplæring av foreldre, barn og lærere for å fremme mestring av tilstanden. Nevrofeedback er en ganske ny behandlingsform for ADHD. Den har til hensikt å trene opp barnets oppmerksomhet og arbeidsminne, og har vist positivt resultat på oppmerksomhetsvansker. Den medikamentelle behandlingen med sentralstimulerende midler har vært i bruk siden 1950-tallet med stoffene methylphenidat (Ritalin®) og deksamfetamin (Deksamin®). Disse stoffene øker tilstedeværelsen av dopamin i synapsen mellom hjerneceller ved å hemme opptaket av dopamin, slik at det blir mer virksomt dopamin tilgjengelig. Omtrent 70–80 % av unge med ADHD responderer på medikamentell behandling, men effekten på lang sikt har vært skuffende blant annet fordi mange slutter med medisiner i ungdomsårene.

Ungdom og helse

 – I en studie av ca. 4800 10. klassinger i Nord-Norge i 2003–2005 ble elevene spurt om inntak av blant annet fisk og trankapsler. Dette ble sammenholdt med symptomer på hyperaktivitet og oppmerksomhetsproblemer. Resultatene viste at ungdom som spiste fisk inntil 4 ganger i uken statistisk sett hadde mindre plager enn ungdom som spiste fisk sjelden eller aldri. Dette gjaldt i særlig grad for jenter.
– Et overraskende funn var at inntak av omega-3 i form av trantilskudd ikke ga mindre plager. Grunnen til dette kan være at omega-3 i fisk i mindre grad er behandlet og stresset til oksidasjon enn omega-3 som vi finner i kapsler og tilskudd. Det kan også være at hyppige fiskemåltider forekommer oftere i familier med stabil struktur.

ADHD og kosthold

Flere plages med bivirkninger av medikamentene, og mange foreldre ønsker ikke medikamentell behandling av sine barn. Samtidig har effekten av bare ikke-medikamentell behandling vist liten direkte effekt på kjernesymptomene ved ADHD. Spørsmålet om alternativ behandling har vært reist siden 1970-tallet. Fokus var i begynnelsen på tilsetningsstoffer, spesielt på fargestoffer, sukker og allergifremkallende matvarer. De siste tiårene har fokuset dreid mer mot eliminasjonsdiettene («few foods»-dietter) og fettsyrer. Det finnes to tilnærminger til å studere kostens betydning for ADHD. Den ene dreier seg om å se på kostelementer som kan forverre eller utløse symptomer på ADHD, den andre hva som kan redusere symptomer. Amerikanske og australske forskere publiserte i 2011 og 2012 oversiktsartikler av studier som har undersøkt effekten av kostelementer som kan påvirke symptombildet ved ADHD. Disse omfattet både de såkalte eliminasjonsdiettene, tilsetningsstoffer og tilskudd av fettsyrer (omega-3 og omega-6). Senere har blant annet en dansk arbeidsgruppe laget en omfattende rapport om kostens betydning i behandlingen av barn med ADHD. Både denne arbeidsgruppen og de amerikanske og australske forskerne har i store trekk konkludert likt. Vi skal oppsummere forskernes konklusjoner nedenfor.

Eliminasjonsdietter

Eliminasjonsdietter er restriktive dietter som ikke inneholder de vanligste allergener slik som kumelk, ost, hvete, egg, sjokolade, nøtter og sitrusfrukter. Diettene benyttes for å identifisere barn med ADHD og atferd som påvirkes av faktorer i kosten. Ved enten å eliminere eller tilføre en og en matvare kan man studere hvorvidt det gir en bedring eller en forverring av ADHD-symptomene. De sju eliminasjonsstudiene som er gjort på barn med ADHD, viste alle en tydelig effekt på ADHD-symptomer hos noen av barna som ble satt på denne type diett. I de tre studiene hvor en reintroduksjon av kostelementer ble gjennomført, viste resultatene at effekten av eliminasjonsdiettene var reell. Imidlertid må det nevnes at ingen av studiene så på effekten over lengre tid, eller på ernæringsmessige konsekvenser av å stå på en restriktiv diett. Dette er en krevende metode både for foreldre og barn. Barnets opplevelse av å stå på diett ble ikke undersøkt, og heller ikke om dette tiltaket fjernet fokus fra andre tiltak som kunne hjelpe barnet i forhold til skole, hjem og jevnaldrende.

Sukker og tilsetningsstoffer

Foreldre til barn med ADHD rapporterer ofte om en forverring av symptomer ved inntak av søtsaker eller brus med kunstige søtningsstoffer. Majoriteten av de kontrollerte studiene kan ikke bekrefte denne teorien. Oversiktsstudier gjort på området viser at sukker ikke påvirker atferd eller kognitiv funksjon hos barn med ADHD, mens det i noen av ADHD-undergruppene synes å være en sammenheng mellom det totale daglige sukkerinntaket og aggresjon. Resultatene fra studiene på tilsetningsstoffene viser et sammensatt bilde. I nyere studier hvor man eliminerer fargestoffer og salicylater i matvarer er det funnet færre symptomer på ADHD. En fersk europeisk oversiktsstudie som har undersøkt flere ikke-medikamentelle behandlinger for ADHD, viser imidlertid at fargestoffer kan ha en betydning hos noen barn med ADHD.

ADHD, hjernestrukturer og dopamin

– Ved ADHD er flere områder i hjernen involvert, som frontallappen, basalgangliene, thalamus, det limbiske system, hjernestammen og lillehjernen.
– Dopamin er sentral for frontallappens funksjoner som oppmerksomhet, motivasjon og sentrale deler av læringsprosessen. Dopaminets påvirkning er viktig for reguleringen av våkenhet, motivasjon og stemningsleie. Dysfunksjon i det dopaminerge systemet kan forklare atferds- og lærevansker samt kognitive problemer hos personer med ADHD.

Essensielle fettsyrer

Essensielle fettsyrer er nødvendige for å opprettholde kroppens funksjoner, og er viktige for dopaminet. Det er forsket mest på tilskudd av de essensielle fettsyrene omega-3 og i mindre grad omega-6. Det er forsøkt mange sammensetninger med ulike konsentrasjoner av forskjellige omega-3- og omega-6 fettsyrer. De 15 aktuelle studiene har gitt sprikende resultater. Omega-6 synes ikke å ha noen effekt på ADHDsymptomer. En gjennomgang av forskning utført av en internasjonal ernæringskomité (ESPGHAN Committee on Nutrition) viste at i fem av åtte studier var det en betydelig bedring av ADHD-symptomer etter tilskudd med omega-3 (i to av disse undersøkelsene ble det også gitt tilskudd av omega-6), mens de resterende tre ikke viste noen sikker bedring. En begrensning ved de eksisterende studiene er at det som oftest er benyttet lave doser og kort utprøvingstid. I en ny europeisk oversiktsartikkel presenterte man både forskning om kostens betydning og andre ikkemedikamentelle behandlingers effekt på kjernesymptomene ved ADHD. Disse omfattet eliminasjonsdietter, tilsetningsstoffer, fettsyretilførsel, atferdsterapi og kognitiv trening. Bare studier hvor deltakerne var plukket ut tilfeldig, og som hadde en kontrollgruppe, ble inkludert. I de studier hvor den som undersøkte barnets symptomer ikke visste hvilken behandling barnet hadde fått, fant man at eliminasjon av fargestoffer og tilførsel av frie fettsyrer reduserte kjernesymptomene ved ADHD – selv om effekten betegnes som liten. Når det gjelder funnene for fargestoffer, gjelder denne bare for enkelte undergrupper av barn med ADHD, og resultatet kan derfor ikke generaliseres til alle barn og unge med ADHD. Hva kan en så dra ut av det vi i dag vet om ADHD, kost og dopamin? ADHD er en hjerneorganisk lidelse. Dopaminets rolle ved ADHD er udiskutabel, selv om en i dag ikke kjenner til alle detaljene rundt sammenhengen. Til tross for at vi i dag har medikamentell behandling som har god effekt hos de fleste barn og unge med ADHD, er det likevel behov for å utforske alternative behandlingsformer. Kostelementer som vi vet har en sammenheng med hjernens utvikling og funksjon er av særlig interesse. Med utgangspunkt i dagens kunnskap er det derfor grunn til å undersøke nøyere fiskeoljenes rolle så vel som eliminasjonsdietter for å se om disse skal ha en plass i behandlingen av barn og unge med ADHD i fremtiden.

Litteratur:

Andersen, L.B.B., M.J.H. Rytter, T. Housmann, N. Bilenberg, A. Hvolby, L. Lauritzen, C. Mølgaard og K.F. Michaelsen: Kostens betydning i behandlingen av ADHD hos barn. Institutt for ernæring. København universitet, 2012.

Bloch, M.H. og A. Qawasmi: Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 50 (10): 991-1000, 2011.

Gillies, D., J.K.H. Sinn, S.S. Lad, M.J. Leach og M.J. Ross: Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 10 (7), 2012.

Millichap, J.G. og M.M. Yee: The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 129 (2): 330-337, 2012.

Nigg, J.T., K. Lewis, T. Edinge og M. Falk:Meta- analysis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms, Restriction Diet, and Synthetic Food Color Additives. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 51 (1): 86–97, 2012.

Sonuga-Barke, E.J., D. Brandeis, S. Cortese, D. Daley, M. Ferrin, M. Holtmann, J. Stevenson, M. Danckaerts, S. van der Oord, M. Döpfner, R.W. Dittmann, E. Simonoff, A. Zuddas, T. Banaschewski, J. Buitelaar, D. Coghill, C. Hollis, E. Konofal, M. Lecendreux, I.C. Wong og J. Sergeant: European ADHD Guidelines Group. Nonpharmacological Interventions for ADHD: Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials of Dietary and Psychological Treatments. American Journal of Psychiatry 170(3): 275–89, 2013.

Nye kreftmedisiner fra Viagra

Av Aina Westrheim Ravna, førsteamanuensis og Georg Sager, professor,  begge ved Institutt for medisinsk biologi

I Tromsø forsker vi på utvikling av legemidler som kan gjenopprette kroppens eget forsvar mot kreft

viagra

Illustrasjon: Roy Lyså

Utvikling av nye og bedre legemidler kan gi helt andre resultater enn det forskerne opprinnelig hadde tenkt seg.

Ereksjon var en uventet bivirkning da legemiddelfirmaet Pfizer utførte kliniske utprøvinger av et medikament som var ment å brukes mot hjerte- og karsykdommer.

Viagra ble i stedet markedsført for å behandle impotens, men dette legemiddelet har også flere andre og interessante virkninger på kroppen.

Ved vårt laboratorium studerer vi potensielle legemidler basert på Viagra-molekylet som kan hemme veksten av kreftceller.

Påvirker signalmolekyler

Syklisk GMP (cGMP) er et signalmolekyl som holder til inne i kroppens celler og har ansvaret for at cellene fungerer normalt. Forskere i Tromsø har observert at pasienter med visse typer kreft skiller ut mye cGMP i urinen.

Forklaringen på dette er at cGMP bidrar til regulering av normal cellevekst. I lave konsentrasjoner kan molekylet stimulerer veksten mens det i høye konsentrasjoner hemmer veksten.

Kreftcellene prøver å gjøre mot stand mot den normale reguleringen ved å pumpe cGMP ut av cellene. Dette forklarer hvorfor økt mengde av cGMP gjenfinnes i urinen ved noen former for kreft.

Bli kvitt avfallsstoff

I kroppen finnes det ulike typer celler (blodceller, nerveceller, muskelceller etc.). For å overleve må hver eneste av kroppens celler få næringsstoffer transportert inn og bli kvitt avfallsstoffene som de selv produserer.

I celleveggen finnes det mange ulike pumper som hjelper til med dette. Noen av disse pumpene skiller også ut signalmolekyler, samt legemidler og giftstoffer. Vi har studert en slik pumpe i årevis; den såkalte cGMP-pumpen.

For å bli kvitt cGMP, produserer kreftcellene mange flere slike pumper og monterer dem i cellemembranen. Dermed får kreftcellene en lav og vekststimulerende cGMP-konsentrasjon i stedet for en høy og veksthemmende konsentrasjon.

Ved vårt laboratorium ved UiT har vi vist at Viagra kan blokkere denne pumpen. Dermed øker mengden cGMP inne i cellene. Når nivået av cGMP blir høyt nok, begår kreftcellene selvmord. På denne måten kan man utnytte kroppens eget kreftforsvar.

Design av nye legemidler

Legemidler er små molekyler som binder seg til stedene i kroppen hvor de virker, på samme måte som en nøkkel passer i en lås. Kanskje kan vi file litt på en gammel nøkkel og få den til å passe bedre i låsen. Og enda bedre er det om vi kan lage en ny nøkkel som bare virker i låsen på kreftcellene.

Om Viagra i seg selv er egnet som legemiddel til bruk i kreftbehandling kan nok diskuteres og må undersøkes videre. Vi har tatt utgangspunkt i Viagra-molekylet for å lage bedre hemmere av cGMP-pumpen.

Dette kalles “drug design”, og er en metode hvor man konstruerer nye legemidler som kan virke bedre og gi færre bivirkninger enn de som finnes på markedet i dag. Jo mer spesialiserte legemiddel-molekylene blir, jo færre bivirkninger vil pasienten oppleve.

Pumpen for cGMP er et stort molekyl som sitter fast i cellemembranen. Pumpen er om lag 400 ganger større enn Viagra-molekylet. Gjennom pumpen går det kanal som kan ferge småmolekyler fra innsiden til utsiden av cellene.

Viagra setter seg fast inne i kanalen og hindrer at cGMP slipper forbi. Dette er umulig å se med det blotte øyet, men ved hjelp av avansert datateknologi har vi forstørret pumpen og laget en 3-dimensjonal modell.

Ved hjelp av molekylmodellering kan vi finne stedet hvor Viagra og lignende stoffer setter seg fast. Vi studerer altså hvordan låsen og nøkkelen ser ut og hvordan de passer sammen.

Dermed kan vi foreslå endringer i Viagra-molekylet; enten file på den gamle nøkkelen eller prøve å lage nye nøkler.

Mer potent enn Viagra

Vi har i samarbeid med forskere ved University of California, San Diego, funnet flere sildenafil-lignende molekyler som gir sterkere hemning av cGMP-pumpen enn Viagra.

Nå vil vi undersøke om også de nye forbindelsene hemmer veksten av kreftceller. Senere må det utføres kliniske studier på mennesker for å kartlegge om stoffene har den ønskede virkning som kreftmedisin og om de gir alvorlige bivirkninger.

Arbeidet vårt er de første skritt på en lang vei som skal gi nye legemidler for å behandle kreftpasienter. Så langt er resultatene svært lovende.

Forskningen vår har altså som mål å styrke kroppens naturlige kreftforsvar ved å gjenopprette naturlige regulering av cellevekst.

Hvis vi Iykkes, viser det hvor viktig det er å satse på forskning og utvikling i “vårt lille land”. Et vellykket resultat vil bety aller mest for kreftpasientene.

Kronikken er tidligere publisert i Nordlys.