Graderte karakterer i legeutdanningen?

Av Inger Njølstad, dr. med., prodekan utdanning medisin og odontologi, Torsten Risør, dr. med., studieplansjef for medisinstudiet, Arnfinn Sundsfjord, dr. med., dekan, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet

En problemstilling for den nasjonale arena

Ordningen med søknadsbasert turnusplass har blåst liv i en nasjonal diskusjon om bruk av graderte karakterer i legeutdanningen som et objektivt seleksjonsgrunnlag for arbeidsgivere, og det er avdekket uenigheter med hensyn til hvordan karakterer innvirker på studentenes læring. Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo har nylig vedtatt å gjeninnføre gradert karakterskala i legeutdanningen.

Legeutdanningen ved Universitetet i Tromsø har hatt karakterene ”bestått” og ”ikke bestått” siden oppstarten for 40 år siden. Karakterformen har ikke vært gjenstand for større interne diskusjoner i løpet av disse årene. Imidlertid har studieevalueringer vist en klar mangel på individuelle formative tilbakemeldinger til studentene underveis. Den enkelte student ønsker å bli sett og få vite hva han/hun er svak på for å bli bedre underveis! Programstyret for medisin har derfor nedsatt et utvalg som skal komme med kunnskapsbaserte forslag til evalueringsformer som gjenspeiler læringsmålene og som fremmer studentenes læring og fortsatt sikrer at vi utdanner studenter som kan det samfunnet har bruk for. Arbeidet skal ferdigstilles i løpet av 2014 og vil gi et faktagrunnlag for endringer. Dette er viktig, og vi skal gjøre det ordentlig!

I påvente av arbeidsgruppens anbefalinger har fakultetet vurdert det som nødvendig å komme med noen foreløpige momenter og vurderinger i lys av den pågående debatt.

Foto av sal under foredrag av Per Fugelli.

Auditorium under foredrag av Per Fugelli.
Foto av Svenn A. Nielsen

Hvilke prestasjonskrav ligger i karakteren “bestått” i forhold til de vurderinger som gjøres i en gradert karakterskala?

Vårt nåværende karaktersystem på legeutdanningen ved UiT krever en score tilsvarende bokstavkarakteren C eller bedre for å oppnå karakteren ”bestått”. Vi anser dette som et svært viktig kriterium for at å kunne sikre at våre kandidater er skikket som lege. En innføring av et gradert karaktersystem fra A-F med kun F som ”ikke bestått” vil medføre uteksaminering av kandidater med karakterene D og E. Dette vil ikke vi stå inne for. I det offisielle norske karaktersystemet for høyere utdanning vurderes D og E som henholdsvis: D: “en akseptabel prestasjon med noen vesentlige mangler. Kandidaten viser en viss grad av vurderingsevne og selvstendighet”, og E: “en prestasjon som tilfredsstiller minimumskravene, men heller ikke mer. Kandidaten viser liten vurderingsevne og selvstendighet”. Ved karakteren C er prestasjonen bedømt som jevnt over god og tilfredsstillende på de fleste områdene der kandidaten har vist en god vurderingsevne og selvstendighet på de viktigste områdene.

Norske myndigheter har nylig bestemt at norske leger får autorisasjon ved bestått eksamen fra medisinstudiet og de er dermed kvalifiserte til å arbeide selvstendig som lege. Vi mener at karakterene D og E ikke tilfredsstiller de krav vi må stille til autoriserte leger.

Er en gradert karakterskala et objektivt evalueringsinstrument av oppnådd kompetanse?

Bokstavkarakterer er i seg selv ikke objektive. Eksamener kan gjøres lette eller vanskelige i forhold til de læringsmål de skal bedømme. Nasjonale undersøkelser og de årlige karakterrapportene fra Universitets- og høgskolerådet viser at karakterskalaen A-F brukes ulikt innenfor ulike universitetsstudier og utdanningsinstitusjoner. Det fins i dag ingen mekanismer som sikrer at en student med en gitt karakter ved avsluttende eksamen fra UiT har samme kunnskaper og kompetansenivå som en med samme karakter fra UiO. Sannsynligvis gjelder dette også enkeltfagene. Videre etterspør pasienter og helsetjenesten i stadig større grad bedre kvalitet i viktige kompetanser som vanskelig lar seg gradere.  Dette inkluderer bedre relasjonelle ferdigheter og en sterkere kontekstuell forståelse.

Vi har heller ingen nasjonal harmonisering av faglig innhold og forventet læringsutbytte i de fire medisinske grunnutdanningene i Norge. Den faglige ledelsen ved de fire lærestedene har nå startet en prosess for å utforme felles kompetansekrav, noe som lenge har vært etterspurt fra medisinstudentene. Vi mener at dette er det første naturlige steg for å sikre et felles objektivt vurderingsgrunnlag av nyutdannede leger. Disse kompetansekravene må etter vår mening oppfylles med minimum karakter tilsvarende C.

Vil så en Tromsø-kandidat med bare “bestått” stille bakerst i seleksjonskøen i konkurransen med studenter med karakterene A-C fra en annen utdanningsinstitusjon?

Så langt har vi ingen indikasjoner på at det er tilfelle. Normale ansettelsesprosesser vektlegger en rekke andre forhold for å sikre den bredde av kompetanser som en god lege må ha. Eksempelvis vil tidligere arbeidserfaring, leder- og organisasjonskompetanse, forsking og undervisningserfaring, referanser, personlig motivasjon og holdninger tillegges vekt. Karakterer er bare ett av flere seleksjonskriterier. Det er nettopp innført ny turnusordning for leger med søknadsbasert tildeling av plass. Hvordan dette vil påvirke ansettelsesprosessene og hvilke seleksjonskriterier som tillegges størst vekt vet vi ikke ennå. Den første rapporten fra Helsedirektoratet om første søknadsrunde inneholder ingen informasjon om dette. Informasjon må innhentes fra arbeidsgivere og nyutdannede leger for å få oversikt over hvilke kriterier som tillegges vekt i ansettelsen av de legene arbeidsgiver anser som best egnet for stillingen. Utviklingen må følges nøye.

Som ledd i en ønsket utvikling har statlige helsemyndigheter dessuten vedtatt en ordning som gjør at antall nybegynnerstillinger er for lavt i forhold til antall søkere. Kan det medføre at leger med høy faglig kompetanse blir værende utenfor legearbeidsmarkedet, og ville innføring av karakterer i studiet i så fall motvirke en slik situasjon? Igjen er svaret: dette vet vi ikke ennå. En grundig evaluering av effektene av den nye turnusordningen vil være påkrevd.

Er det en sammenheng mellom karakterer i grunnutdanningen og senere utøvelse av legeyrket?

Vi har mangelfulle data. Internasjonale studier viser en svak til moderat sammenheng mellom karakterer og kvalitet i yrkesutøvelse under spesialistutdanning.  Vi vet svært lite om hvordan karakterer påvirker motivasjon for livslang læring som en forutsetning for god utøvelse av praksis i et lengre tidsperspektiv.

Evnen til å klare seg godt i arbeidet i en hektisk klinisk hverdag, i møte med mennesker med komplekse sykdomsproblemer og i samarbeid med andre helsearbeidere, krever en sammensatt kompetanse som er vanskelig å måle med enkle evalueringsformer. Dette vet arbeidsgiverne. Vår grunnutdanning av leger inkluderer lang praksistid i spesialist- og primærhelsetjenesten.  Her blir studentene observert og får formative tilbakemeldinger på sine individuelle kompetanser. Studentenes tilbakemeldinger til oss viser imidlertid at denne muligheten kan og må utnyttes langt bedre. Dette inngår i mandatet til utvalget som skal komme med kunnskapsbaserte forslag til evalueringsformer som fremmer studentenes læring.  Så langt har vi ved studiet i Tromsø innført et langsgående emne i profesjonell kompetanse som inkluderer erfarne kollegers mentorering av studenter i små grupper. Vi skal se den enkelte student og gi individuelle formative tilbakemeldinger underveis.

Hva med de av våre kandidater som ønsker å søke jobb utenfor Norge?

Vi vet erfaringsmessig at uteksaminerte leger fra UiT får jobb i andre skandinaviske land. For de som ønsker å søke på jobb utenfor Skandinavia vil det trolig være hensiktsmessig å gjennomføre internasjonale eksamener (USMLE, EBA etc.). Dette vil gi søkerne en inngangsport til et internasjonalt arbeidsmarked. Denne internasjonale eksamensordningen er ikke i seg selv et argument for innføring av graderte karakterer på den nasjonale utdanningsarenaen.

Hvordan påvirker evalueringsformene studentenes læring og samlede kompetanser?

Inngangen til legeutdanningen i Norge er svært selektiv. Karakterkravene fra videregående skole er blant de strengeste innenfor all høyere utdanning. Våre legestudenter har derfor omfattende erfaring med graderte karakterer.  De er vant til å konkurrere og å være blant de beste innenfor slike rammer. De er svært motiverte studenter med stor gjennomføringsevne. Dette er en felles inngangskvalitet for våre legestudenter.

Fører graderte karakterer til at legestudenter lærer bedre og mer?

Det er en mangelfull dokumentasjon om dette, både i et kort og langsiktig tidsperspektiv. Internasjonale komparative studier viser at gjennomsnittskarakterene på enkeltkurs og resultater fra nasjonale eksamener ikke påvirkes signifikant eller i beste fall marginalt av graderte karakterskalaer sammenlignet med bestått/ikke-bestått.

Påvirker evalueringsformene studentenes læringsmiljø og kompetanser som helsetjenesten etterspør?

Flere studier viser at karakterskalaen bestått/ikke-bestått har en positiv innvirkning på legestudentenes oppfatning av sitt eget læringsmiljø. Evalueringsformen reduserer intern konkurranse, stimulerer til samarbeid og gir mer tid til andre interesser og personlige aktiviteter. Studentene er gjennomgående mer fornøyd med evalueringsformen bestått/ikke-bestått sammenlignet med graderte karakterer. Nylige debattinnlegg fra norske legestudenter i Tidsskriftet og Æsculap befester dette inntrykket som fremkommer i internasjonal litteratur. Helsetjenesten er en kompleks og kompetansekrevende arena som fordrer samarbeid og respekt på tvers av sektorer og profesjoner. Legene er helt sentrale kompetansepersoner. Dette krever leger med gode samarbeidsevner og god relasjonell kompetanse i pasientens og samfunnets tjeneste.

Hvordan motivere for livslang læring – å lære seg å lære? 

Praktisering av livslang læring og motivasjon for dette er avgjørende for varig god yrkesutøvelse. Dette er viktig for leger i lys av det ansvar som følger deres funksjoner. Det er imidlertid ingen selvfølge at kandidatene evner å følge opp kravet om livslang læring etter gjennomført grunn- og spesialistutdanning. Graderte karakterer anses av mange for å være en sterk ekstern motivasjonsfaktor for sub-grupper av studenter.

Men graderte karakterer følger ikke kandidatene etter endt grunnutdanning. I arbeidet som lege må man være forberedt på stadig å oppdatere sin kunnskap i tråd med medisinske nyvinninger. Grunnutdanningen må etablere en forståelse av behovet for livslang læring. Møte med pasienter og praksisnære oppgaver som krever studentens egen innsats er viktige motivasjonsfaktorer for videre læring. Mange institusjoner legger derfor vekt på strategier og en pedagogikk som i større grad hjelper studentene til å lære seg “selv-regulert læring”; studentsentrerte/-aktiviserende metoder basert på samarbeid. Disse strategiene tar utgangspunkt i dokumentasjon som viser at de som mestrer “selv-regulert læring” synes å være mer styrt av intern enn ekstern motivasjon. Mange institusjoner har derfor fjernet graderte deleksamener som en konsekvens av dette.

Veien videre – alternative evalueringsformer som må vurderes

Internasjonalt eksisterer det mange systemer for studentevaluering. I en internasjonal sammenheng er det unikt at man går gjennom en legeutdanning med kun karakterenskalaen bestått/ikke-bestått slik som vi gjør ved UiT. Mange legeutdanninger som publiserer sine erfaringer angir en varierende bruk av graderte karakterer versus bestått/ikke-bestått på sine deleksamener. I mange land må også legestudenter gjennom en nasjonal test hvor studentene blir rangert i forhold til sine nasjonale medstudenter, og oftest er det denne karakteren som veier tyngst i en søknadsprosess. Den endelige karakterutskrift gir altså mer informasjon enn kun ”bestått”. Er dette veien å gå i Norge og i tilfelle hvorfor og hvordan? Diskusjonen om graderte eller ikke-graderte karakterer må ikke utelukke en kunnskapsbasert tilnærming til studentenes ønsker om et bedre system for formativ tilbakemelding. Vi ønsker å ta denne diskusjonen på den nasjonale arenaen fordi den angår alle våre legeutdanninger og studenter. Diskusjonen må være kunnskapsbasert og prosessen må være inkluderende og forutsigbar for alle aktører.

I de valg vi treffer er det flere prinsipper som ligger i bunn og som også har kommet fram i debatten de seneste måneder: Vi ønsker at våre studenter behandles likt og rettferdig. Vi ønsker at leger skal ha høy faglig og menneskelig kompetanse. Vi ønsker også å basere våre beslutninger på den beste kunnskap som finnes. I denne artikkel fokuserer vi særlig på kunnskapsgrunnlaget som er relevant for karakterdebatten. Men vi må selvfølgelig være oppmerksom på og ivareta alle disse prinsippene, når valg om evalueringsformer på legeutdanningen skal treffes.

Relevant litteratur:

Brodal P. Bør graderte karakterer gjeninnføres på medisinstudiet? Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:2-3.

Frenk J, Chen L, Bhutta Z et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010;376: 1923-58.

Gjersvik P. Bestått/ikke-bestått – en historisk parentes? Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:1549.

Hamdy H, Prasad K, Anderson MB et al. BEME systematic review: predictive values of measurements obtained in medical schools and future performance in medical practice. Medical Teacher 2006;28:103-16.

Helsedirektoratet. Ny turnusordning for leger. Rapport for første søknadsrunde, våren 2013. Rapport IS-2105, 2013.

Hjelle MK. Kollektiv perfeksjonisme. Hvorfor har medisinstudenter dårligere psykisk helse enn andre studenter? Æsculap 2013;4:52-5.

Pulfrey C, Buchs C, Butera F. Why grades engender performance avoidance goals: the mediating role of autonomous motivation. J Educ Psychol 2011;103:683-700.

Slørdahl JT, Barua I. Er innføring av karakterer veien å gå? Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:2026-7.

Spring L, Robillard D, Gehlbach L, Simas TAM. Impact of pass/fail grading on medical students’ well-being and academic outcomes. Medical Education 2011;45:867-77.

Støen KG, Gude T, Moum T et al. Risk factors at medical school for later severe depression: a 15-year longitudinal, nationwide study. J Affect Disord 2013;146:106-11.

White CB, Fantone JC. Pass-fail grading: laying the foundation for self-regulated learning. Adv  Health Sci Educ 2010;15:469-77.

http://www.uhr.no/documents/karakterrapport_for_2012.pdf

40 år med legeutdanning i Nord

Knut Rasmussen, professor emeritus Helsefak
Inger Njølstad, prodekan utdanning Helsefak
Arnfinn Sundsfjord, dekan Helsefak

Hvordan gikk det egentlig med et av de største eksperimenter innen høyere utdanning i Norge?

Ferdighetssenteret, uitEthvert gjennombrudd gjennomgår tre faser, sa Schopenhauer. Først latterliggjøring, så motarbeides det og til sist betraktes det som selvsagt. Etableringen av Universitetet i Tromsø og legeutdanningen vår har gjennomgått alle fasene. Vi feirer nå utdanningens 40 års jubileum.

Historien

Gjenoppbyggingen av Nord-Norge etter krigen skapte en antagelse om at vi hadde fått et likeverdig samfunn. Dette ikke var tilfelle. Syke- og dødeligheten økte jo lengre nord man kom. Legemangelen var stor. Hjerteinfarkt var ikke en direktørsykdom, men en sykdom blant fiskere i Finnmark. Noe måtte gjøres!

Legeforeningen ønsket mer lønn til leger som dro nordover. I Oslo ønsket man seg flere studieplasser, slik at noen av de uteksaminerte kunne diffundere nordover. Så fremla øyelege Torstein Bertelsen fra Harstad i 1963 en overbevisende analyse. Leger har en stor tendens til å etablere seg der de kommer fra og er utdannet – ”lakse-effekten”. Laksen søker tilbake til elva der den ble klekket ut. En legeutdanning i Nord måtte til.

Motstanden var formidabel. Ved Oslo-fakultetet fikk forslaget om legeutdanning i nord kun én stemme, fra senere rektor Peter F. Hjort. Helsedirektør Karl Evang var en klar motstander. Sosialminister Kjell Bondevik hadde imidlertid liten sans for dem som melte egen kake. Den 26. mars 1968 vedtok Stortinget opprettelsen av UiT med egen legeutdanning. Under Peter F. Hjorts visjonære ledelse kom vi i gang.

Samtidig pågikk en bred internasjonal debatt om utdanning av bedre leger med en helhetlig innsikt i pasienten, samfunnsmessige forhold og forskning. Nye medisinske skoler ble etablert med slike mål. Vi ble en del av denne familien. Dette var en tid for opprør mot det etablerte i god 68-er ånd. Tromsø utga sin ”lille halvrøde” studieplan i bokform; tidlig pasientmøte, praksis i små sykehus og distrikt, store integrerte eksamener med bestått/ikke bestått-karakterer. I integrerte kurs skulle studentene lære om kroppens anatomi og funksjon samtidig med krav om helhetlig syn på pasienten og innsikt i samfunn og sykdom.

Mange advarte mot en slik plan. Men konseptet rekrutterte godt. Unge ambisiøse lærere strømmet til fra Oslo, men også fra Stockholm, Lund, New York og Kampala. Høsten 1973 startet vi i et provisorisk ”Teoribygg” og et nedslitt sentralsykehus. Vi skulle vise verden og “søringan”.

Utviklingen

Etter en boom av bevilgninger til stillinger og utstyr ble det altfor tidlig bråstopp. Utbyggingen av permanente lokaler tok urimelig lang tid. Provisoriene ble semi-permanente. Flyttingen til universitetscampus i Breivika skjedde først i 1991/92. Til tross for at studenttallet økte til 100 per år, ble studiet i hovedsak gjennomført i tråd med studieplanens intensjoner. Fagintegrering, praksisutplassering og forskningsoppgave har vært mest vellykket.

Fra 2012 er det foretatt en mer radikal revisjon av legestudiet med innføring av tverrprofesjonell samarbeidslæring, mentorordning og tydeligere studentaktive læringsformer. Gjennom fusjonen med Høgskolen i Tromsø i 2009 ble alle helseutdanningene samlet i et helsevitenskapelig fakultet. En bedre integrering av helsefaglige utdanninger ble muliggjort.

Hvor ble de av?

Dette var det brennende spørsmål. Gjentatte analyser viser at to tredjedeler av våre 2000 uteksaminerte leger arbeider i nord 5-10 år etter endt utdanning. Statistikken for våre andre utdanninger viser det samme. Det utdannes i nord til nord.

Universitetet og universitetsklinikken har utvilsomt gitt et betydelig bidrag til opprustningen av landsdelens helsevesen. Fakultetets forskere publiserer forskning av internasjonal og lokal betydning. Spådommene om ”barfotleger á la Kina” som studerte “sosiologi med førstehjelpskurs” er gjort til skamme.

Ringvirkninger

Den nye legeutdanningen i Tromsø fikk etter hvert innflytelse på studieplanene lenger sør. Også internasjonalt ble den lille halvrøde markedsført. Impulser gikk til andre universiteter i Norden og tilbake igjen, og fra Linkøping i særdeleshet.

Legestudiet i Tromsø var basert på en optimistisk tro på at man kan forme morgendagens leger gjennom en helt ny utdanning til samfunnets beste. Kanskje var optimismen overdreven. Men det oppleves som et paradoks at mens idealene om tidlig pasientkontakt og helhetssyn ble utviklet hos oss er det etablert et system der norske leger i økende grad blir utdannet ved øst-europeiske universiteter med liten mulighet for kommunikasjon med pasienter. Dette kan gjøre behovet for et studium i nord enda større. Den optimistiske tro på betydningen av en holdningsskapende legeutdanning må ikke forkastes.

Samfunnsoppdraget, å skaffe leger til Nord-Norge, må sies å være innfridd. Faren er at utdanningssuksessen i Tromsø blir en selvfølge. Etter 40 år er vi, og skal fortsatt være underveis.