Vi må våge å tenke nytt innen depresjonsbehandling

Maja Wilhelmsen, allmennlege ved Kaigata legekontor og stipendiat ved Universitetet i Tromsø

Doctor Offering Counselling To Depressed WomanKanskje kan internettbasert kognitiv adferdsterapi (IKAT) med oppfølging bli en del av vår verktøykasse for å bedre behandlingen i primærhelsetjenesten – nå som køene vokser i spesialisthelsetjenesten.

Én av fem

Én av fem sliter med depresjon i løpet av livet – og er en av de største årsakene til sykefravær i Norge (Kringelen 01). Dette gir store lidelser for den enkelte og dens familier samt store kostnader for samfunnet.

E-helse på internett, eller som applikasjoner på smarttelefon, er veldig i vinden, og slike behandlingsmetoder har vist å være effektive mot psykiske lidelser. Det kan enten brukes som ren selvhjelp – eller kan følges opp av helsepersonell. Dessverre er det mange som ikke fullfører dataprogrammene ved slik E-helsebehandling og da blir resultatet av behandlingen dårligere.

Verktøy

I Dagens Medisin har det vært mye debatt rundt lange helsekøer og behovet for å finne strategier for å bedre behandlingstilbudet til pasienter med psykiske lidelser i Norge. Norske allmennleger angir at de mangler verktøy til å møte psykiske lidelser (Mykletun 2010).

Internettbasert kognitiv adferdsterapi (IKAT) er et lite ressurskrevende og effektivt behandlingstilbud til dem som sliter med depressive plager (Høifødt 2012). Børge, 33 år gammel, har forsøkt IKAT og vurderte å droppe ut flere ganger. Det var vanskelig å finne konsentrasjon og initiativ til å sette seg ned med selvhjelpsprogrammet. Ifølge Christensen (2009) sliter mange med depresjon og dropper ut av IKAT før fullført behandlingsopplegg.

Det er lite utforsket hva som motiverer til gjennomføring.

Alternativ?

Forskningsprosjektet «Internettbasert kognitiv terapi i behandling av depresjon i allmennpraksis» ved Universitetet i Tromsø, med Nils Kolstrup som prosjektleder, utforsker om hvorvidt IKAT, med korte støttende konsultasjoner, kan være et behandlingsalternativ. Behandlingen er lett tilgjengelig og lite kostbar. Den vil være i tråd med Samhandlingsreformen, som ønsker at pasienter skal få rask behandling der de bor og oppfordrer til egenomsorg.

Børge var en av pasientene som ble intervjuet etter dette prosjektet. Han fortalte at kjæresten hadde oppfordret ham til å gå på konsultasjonene. Han opplevde at det å møte en terapeut, var viktig for å sette ord på tankene, bli møtt med anerkjennelse, og dette hjalp ham å relatere innholdet i programmet til hans eget liv.

Motivasjon

Erfaringene til Børge og flere av pasientene viste at støttende elementer i relasjon, både ved å involvere kjære i behandlingsprosessen, men også i møtet med terapeut, var viktig. Tilhørighet og tilknytning til de støttende personene, og til innhold i programmet, var behov som særlig trådte frem og som de følte fremmet motivasjon.

«Ansikt til ansikt-oppfølgning» er for mange sentralt for motivasjon til å fullføre behandlingen. Færre dropper ut ved menneskelig oppfølgning ved IKAT (Richards 2012). Allmennleger eller en kommunepsykolog kan oppfordre til at disse pasientene snakker om behandlingen hjemme og oppfordres til å komme til oppfølgende samtaler om hvordan det går med internettprogrammet.

Tilknytning

Kanskje hadde ikke Børge fortsatt i behandlingen hvis ikke kjæresten og terapeuten var støttende? Ved å forsøke å tilfredsstille og tilrettelegge for å få dekket behovene for tilhørighet og tilknytning, vil motivasjonen styrkes og øke muligheten for at pasienten klarer å fullføre behandlingen.

Nettprogrammene, som for eksempel MoodGYM, ligger gratis og tilgjengelig på nett.

Jeg mener at vi må våge å tenke nytt i oppfølgingen av denne gruppen. Kanskje IKAT med oppfølging kan være en del av vår verktøykasse for å bedre behandlingen i primærhelsetjenesten nå som køene i spesialisthelsetjenesten vokser. Vår hjemmeside gir anvisninger og forslag til selvhjelpsbehandling og oppfølging.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 13/2013

40 år med legeutdanning i Nord

Knut Rasmussen, professor emeritus Helsefak
Inger Njølstad, prodekan utdanning Helsefak
Arnfinn Sundsfjord, dekan Helsefak

Hvordan gikk det egentlig med et av de største eksperimenter innen høyere utdanning i Norge?

Ferdighetssenteret, uitEthvert gjennombrudd gjennomgår tre faser, sa Schopenhauer. Først latterliggjøring, så motarbeides det og til sist betraktes det som selvsagt. Etableringen av Universitetet i Tromsø og legeutdanningen vår har gjennomgått alle fasene. Vi feirer nå utdanningens 40 års jubileum.

Historien

Gjenoppbyggingen av Nord-Norge etter krigen skapte en antagelse om at vi hadde fått et likeverdig samfunn. Dette ikke var tilfelle. Syke- og dødeligheten økte jo lengre nord man kom. Legemangelen var stor. Hjerteinfarkt var ikke en direktørsykdom, men en sykdom blant fiskere i Finnmark. Noe måtte gjøres!

Legeforeningen ønsket mer lønn til leger som dro nordover. I Oslo ønsket man seg flere studieplasser, slik at noen av de uteksaminerte kunne diffundere nordover. Så fremla øyelege Torstein Bertelsen fra Harstad i 1963 en overbevisende analyse. Leger har en stor tendens til å etablere seg der de kommer fra og er utdannet – ”lakse-effekten”. Laksen søker tilbake til elva der den ble klekket ut. En legeutdanning i Nord måtte til.

Motstanden var formidabel. Ved Oslo-fakultetet fikk forslaget om legeutdanning i nord kun én stemme, fra senere rektor Peter F. Hjort. Helsedirektør Karl Evang var en klar motstander. Sosialminister Kjell Bondevik hadde imidlertid liten sans for dem som melte egen kake. Den 26. mars 1968 vedtok Stortinget opprettelsen av UiT med egen legeutdanning. Under Peter F. Hjorts visjonære ledelse kom vi i gang.

Samtidig pågikk en bred internasjonal debatt om utdanning av bedre leger med en helhetlig innsikt i pasienten, samfunnsmessige forhold og forskning. Nye medisinske skoler ble etablert med slike mål. Vi ble en del av denne familien. Dette var en tid for opprør mot det etablerte i god 68-er ånd. Tromsø utga sin ”lille halvrøde” studieplan i bokform; tidlig pasientmøte, praksis i små sykehus og distrikt, store integrerte eksamener med bestått/ikke bestått-karakterer. I integrerte kurs skulle studentene lære om kroppens anatomi og funksjon samtidig med krav om helhetlig syn på pasienten og innsikt i samfunn og sykdom.

Mange advarte mot en slik plan. Men konseptet rekrutterte godt. Unge ambisiøse lærere strømmet til fra Oslo, men også fra Stockholm, Lund, New York og Kampala. Høsten 1973 startet vi i et provisorisk ”Teoribygg” og et nedslitt sentralsykehus. Vi skulle vise verden og “søringan”.

Utviklingen

Etter en boom av bevilgninger til stillinger og utstyr ble det altfor tidlig bråstopp. Utbyggingen av permanente lokaler tok urimelig lang tid. Provisoriene ble semi-permanente. Flyttingen til universitetscampus i Breivika skjedde først i 1991/92. Til tross for at studenttallet økte til 100 per år, ble studiet i hovedsak gjennomført i tråd med studieplanens intensjoner. Fagintegrering, praksisutplassering og forskningsoppgave har vært mest vellykket.

Fra 2012 er det foretatt en mer radikal revisjon av legestudiet med innføring av tverrprofesjonell samarbeidslæring, mentorordning og tydeligere studentaktive læringsformer. Gjennom fusjonen med Høgskolen i Tromsø i 2009 ble alle helseutdanningene samlet i et helsevitenskapelig fakultet. En bedre integrering av helsefaglige utdanninger ble muliggjort.

Hvor ble de av?

Dette var det brennende spørsmål. Gjentatte analyser viser at to tredjedeler av våre 2000 uteksaminerte leger arbeider i nord 5-10 år etter endt utdanning. Statistikken for våre andre utdanninger viser det samme. Det utdannes i nord til nord.

Universitetet og universitetsklinikken har utvilsomt gitt et betydelig bidrag til opprustningen av landsdelens helsevesen. Fakultetets forskere publiserer forskning av internasjonal og lokal betydning. Spådommene om ”barfotleger á la Kina” som studerte “sosiologi med førstehjelpskurs” er gjort til skamme.

Ringvirkninger

Den nye legeutdanningen i Tromsø fikk etter hvert innflytelse på studieplanene lenger sør. Også internasjonalt ble den lille halvrøde markedsført. Impulser gikk til andre universiteter i Norden og tilbake igjen, og fra Linkøping i særdeleshet.

Legestudiet i Tromsø var basert på en optimistisk tro på at man kan forme morgendagens leger gjennom en helt ny utdanning til samfunnets beste. Kanskje var optimismen overdreven. Men det oppleves som et paradoks at mens idealene om tidlig pasientkontakt og helhetssyn ble utviklet hos oss er det etablert et system der norske leger i økende grad blir utdannet ved øst-europeiske universiteter med liten mulighet for kommunikasjon med pasienter. Dette kan gjøre behovet for et studium i nord enda større. Den optimistiske tro på betydningen av en holdningsskapende legeutdanning må ikke forkastes.

Samfunnsoppdraget, å skaffe leger til Nord-Norge, må sies å være innfridd. Faren er at utdanningssuksessen i Tromsø blir en selvfølge. Etter 40 år er vi, og skal fortsatt være underveis.

Kronisk nyresykdom – en trussel mot den gode alderdommen

Av Bjørn Odvar Eriksen,
professor II i klinisk medisin og overlege i nyresykdommer

nyrebilde

En av tre vil i løpet av livet utvikle kronisk nyresykdom, og risikoen øker kraftig jo eldre man blir. Noen holder seg imidlertid forbausende friske. Nå skal forskere i Tromsø finne hemmeligheten bak friske nyrer.

Flere eldre med nyresykdom

Hvis nyrene dine svikter, må du ha nyretransplantasjon eller blodrensing med dialyse for å overleve. Stadig flere eldre må avslutte livet med denne belastende behandlingen selv om de overlever andre alvorlige sykdommer som kreft og hjertesykdom.

Nyrenes oppgave er å rense blodet. Omlag en av tre personer vil i løpet av livet utvikle kronisk nyresykdom med nedsatt renseevne eller annen nyreskade. Risikoen øker kraftig i de eldste aldersgruppene. Kronisk nyresykdom gir få symptomer i tidlig fase, men kan påvises med enkle blod- og urinprøver. De aller fleste med kronisk nyresykdom klarer seg heldigvis uten nyretransplantasjon eller dialyse, men vil ha økt risiko for andre sykdommer.

Fallende reservekapasitet

Fra naturens side har nyrene stor reservekapasitet, faktisk så stor at man kan gi fra seg den ene til noen som trenger nyretransplantasjon. Reservekapasiteten er størst hos unge, men avtar gradvis når man blir eldre. Derfor blir nyrene mer utsatt for sykdom og bivirkninger av medisinsk behandling jo eldre man blir, og risikoen for kronisk nyresykdom øker. De vanligste årsakene til kronisk nyresykdom er høyt blodtrykk, hjertekar-sykdom, sukkersyke eller spesielle nyresykdommer.

Noen beholder god nyrefunksjon når de blir eldre, selv om hovedregelen er at den faller. Vi vet lite om hvorfor nyrefunksjonen faller med økende alder hos tilsynelatende friske personer. Selv om sykdom forklarer noe av forskjellen mellom folk, vet vi for lite om sunn livsførsel eller medisinsk behandling kan forebygge dårlig nyrefunksjon.

Tromsøundersøkelsen ser på nyrefunksjon

Årsaken til mangelen på kunnskap er at det er vanskelig å måle nyrefunksjonen nøyaktig i store befolkningsundersøkelser. Men forskere i Tromsø har likevel gjort nettopp det! I forbindelse med Tromsøundersøkelsen i 2007 ble nyrene undersøkt grundig hos 1627 Tromsøværinger på Forskningsposten ved UNN.  En tilsvarende undersøkelse er ikke gjort noe annet sted i verden. Resultatene fra denne studien viste sammenhenger mellom nyrefunksjon og blodtrykk, røyking, blodsukker og fysisk aktivitet som ikke var kjent tidligere. Undersøkelsen vil nå bli gjentatt hos de samme personene for å finne ut hvordan nyrefunksjonen forandrer seg når folk blir eldre. Håpet er å finne tiltak for å bevare god nyrefunksjon i høy alder. God nyrefunksjon henger sammen med god helse og dermed også med god livskvalitet og en god alderdom.

Video av nyretransplantasjon på NHI.no
Video av nyretransplantasjon på kirurgen.no

Rituximab to be used with caution

By Emilio Besada, research fellow at the Bone and joint research group, Institute of Clinical Medicine, University of Tromsø

Rituximab, photo by NIAID

Photo by NIAID

Rituximab (MabThera®) has been used for over a decade to treat blood cells cancer and autoimmune diseases. Experience shows that Rituximab is a very effective and a “remarkably safe” drug. But in theory, Rituximab could increase the risk for infections since it turns off a part of the body’s defence (aka the immune system) against germs by killing B cells from the blood circulation.

Our clinical experience at the University of Tromsø in Norway agrees with the theory: long-term use of Rituximab in patients with Granulomatosis with polyangiitis or GPA increases the risk for severe infections

Revising our judgement about Rituximab

Early in the spring 2011, two patients with GPA, who were doing “remarkably” well with Rituximab, were hospitalized at the intensive care unit for severe pneumonia. By the end of 2011, other patients with GPA on Rituximab had infections. As we reviewed the patients’ medical files, we (re)discovered that some patients developed very low levels of antibodies while receiving Rituximab.

What is going on? B cells produce antibodies. Rituximab kills B cells and its prolonged use results in very low levels of antibodies. Antibodies neutralize and help destroy germs and very low levels of antibodies increase the risk for infections.

Improving patients’ outcome from death to remission

GPA is a severe form of vasculitis, formerly known as Wegener’s granulomatosis. GPA injures blood vessels walls leading to damage. It commonly affects the sinuses, lungs and kidneys, but it can affect almost all organs. It is a fatal disease if left untreated since half of the patients would die during the 6 months following diagnosis.

Conventional treatment with steroids (prednisolone/prednisone), drugs used in transplantation medicine (aka immunosuppressive drugs) and chemotherapy (cyclophosphamide) does not cure the disease, but prevents death and relapses in most patients. Patients feel better under continuous conventional treatment; however they seldom feel good since conventional treatment can also damage organ. Continuous use of high dose of steroids gives weight gain, mood disorders, osteoporosis, diabetes, high blood pressure, cataract and an increased risk for infections. Chemotherapy and immunosuppressive dugs increase the risk for infections and cancers.

On the other hand, Rituximab has slowly revolutionized treatment of patients with GPA. Compared to conventional treatment, Rituximab does not have the same risk for either cancer or infection and patients are able to stop steroids sooner. But since 2011, our expectations regarding Rituximab have become more reasonable.

Learning from experience

In our study, long-term use of Rituximab controlled the disease activity and decreased the risk to relapse by more than 80%. Patients were able to stop their immunosuppressive drugs and to either reduce or stop steroids preventing organ damage due to conventional treatment. In other words, patients got their life back while on Rituximab.

Unexpectedly, a third of the patients had to stop Rituximab after 4 years of treatment mainly due to low levels of antibodies and infections.

But the most important finding is that only a distinctive group of patients develops infections while using Rituximab. Patients at risk for infections are over the age of 60; they have a reduced kidney function and had received a lot of chemotherapy.

Is Rituximab a Faustian choice?

Rituximab works very well in patients with GPA and patients on Rituximab should not be afraid to use it. But patients are not equal and some will develop low levels of antibodies and infections during long-term Rituximab use. Therefore we need to adapt the treatment dose and duration according to each patient. The treatment goals are equal for all patients: to control the disease, to limit organ damage and infections risks. There is no Faustian choice: Rituximab achieves most of these goals, when used with caution.

E-mail Emilio Besada
Follow @besada_emilio on Twitter

Globalt samarbeid kan fjerne hepatitt C

Av Tore Gutteberg,
professor i medisinsk biologi

Hepatitt C virusHepatitt C virus (HCV) i den vestlige verden tar flere liv enn HIV/AIDS. Nå er HCV-behandlingen i ferd med å revolusjoneres.

Verdens hepatittdag ble markert den 28. juli og satte fokus på viktigheten av å bekjempe hepatitt (leverbetennelse). HIV rammer mellom 35 og 40 millioner, hepatitt B viruset (HBV) rundt 400 millioner og rundt 200 millioner (2-3 %) av befolkningen på jorda har HCV infeksjon.

Disse tallene illustrerer at HBV er mest smittsomt og mest utbredt. HIV er minst utbredt av disse tre. Sørlige Afrika er spesielt rammet av HIV. I Norge er det sannsynlig mellom 0,5 til 1 % som er bærere av HCV. I områder av Egypt har 25 % av befolkningen dette viruset etter forsøk på å kvitte seg med en parasitt gjennom massebehandling uten å skifte sprøytespisser. De fleste med dette viruset er ikke klar over det. Hos misbrukere som bytter sprøyter vil andelen av personer med HCV være høy. Viruset overføres med blod slik at uhell med stikk gjennom hansker kan overføre viruset. Pasientene merker ofte ikke at de angrepet av HCV før de får tegn til at leveren svikter. Sykdomstegn vil da være feber, tretthet, tap av appetitt, kvalme, brekninger, magesmerter, mørk urin, avføring for mørk, leddsmerter og gulsott.

Dagens behandling krever injeksjoner og medisiner som kan gi bivirkninger.

Lærer av erfaringen med HIV

Lever med hepatitt C og kreftI Norge har flere HCV (25 000 – 50 000) enn HBV (12000) og HIV (5000). Det finnes en effektiv vaksine mot HBV, behandling demper sykdomsaktiviteten, men fjerner ikke viruset. Personer med gjennomgått HBV kan få infeksjonsaktivitet når kroppens forsvar svekkes.

HIV er også et virus som ikke kan fjernes. En har mange ulike medikamenter som reduserer sykdomsaktiviteten. Utviklingen og erfaringen med HIV behandling har vært skole for hvordan en skal utvikle og behandle HCV slik at en fjerner viruset. De siste 15 årene har vi sett en rivende utvikling av medikamenter mot HIV. Nå ser vi en like stor utvikling mot HCV. Erfaringene med HIV er av stor betydning innen antiviral forskning og behandling.

Revolusjon i HCV-behandlingen

Mellom 30 og 40 midler som angriper HCV på ulike stadier i virusformeringen er i utvikling mot klinisk bruk. Ikke alle vil lykkes å nå pasienten. Også her i Tromsø arbeider forskere med å finne midler mot virus fra havet.

Nå vil det komme medikamenter som vil gjøre behandlingen enklere for pasienten, uten sprøytestikk og med få bivirkninger. Disse medikamentene angriper viruset på en rekke steder under dannelsen av nytt virus og ved å kombinere ulike medikamenter slik en gjør det mot HIV vil en ha større mulighet å knekke viruset og redusere muligheten for resistens (motstand mot medikamentet). Dette revolusjonerte behandlingen mot HIV, nå har revolusjonen kommet til HCV.

Sak om hepatitt-infeksjon i Nigerian Health Journal “Doctors treating Hepatitis want to see patients early before it’s too late”

Innad er HCV mer variert og evne til å danne nye virusvarianter er mye større enn for HIV og HBV. Det betyr at resistens kan bli en utfordring. En bør i større grad lage behandlingsregimer som passer for pasientens HCV og hvordan pasienten har evne til å respondere på behandlingen. Det er en utfordring å fremskaffe gode nok metoder til å kartlegge resistens mot de ulike typene av medikamenter. Dette vil vi først gjøre ved å styrke regional kompetanse i Bodø og Tromsø gjennom samarbeid med miljøer i Sverige, Danmark, Tyskland og USA.

Internasjonalt teamarbeid

Tolkningen av funn er en stor utfordring slik vi ser det for HIV. Mange håper at databasen ved Stanford i California for HIV skal danne en modell for HCV. Den tverrfaglige gruppen som arbeider med HCV i Nord-Norge har holdt på i over 20 år. Her finner vi kliniske virologer fra Tromsø og Bodø, psykiatere, gastroenterologer (arbeider med leversykdommer), infeksjonsmedisinere (mye erfaring med HIV), patologer (ser på endringer i lever), farmakologer (kunnskap om medikamenter og hvordan de kan påvirke hverandre), epidemiologer (kvalitetssikrer og lager studier), immunologer (kunnskap om kroppens forsvar), sykepleiere med lang erfaring i pasientoppfølging, bioingeniører og molekylær virologer som gjennomfører de ulike analysene vi er avhengige av slik som å bekrefte HCV infeksjon, måle virusmengde, bestemme genotyper som kan være avgjørende for behandlingsrespons og spille en sentral rolle i fremtidige resistenstestinger. Dette er lagarbeid med et internasjonalt nettverk!

WHO viste vei ved SARS-utbrudd

Dette er vel og bra. Men la oss vende blikket mot Gro Harlem Brundtland og WHO og hvordan de begrenset og stoppet SARS i 2003. Enkle smitteverntiltak som å vaske hendene, hoste mot skulder eller albue og begrense reise av febersyke viste seg å være meget effektive virkemidler. Bra jobba, Gro.

Det å redusere faren for blodsmitte gjennom kirurgi og stikkskader vil være tiltak i samme ånd som WHO sin SARS bekjempelse.

Må jobbe globalt

For å bli kvitt alvorlige sykdommer forårsaket av HCV,HBV og HIV må en arbeide globalt. En må lære av de ulike prosjektene. Vi som arbeider med disse sykdommene i Nord-Norge må ha nettverk mot den tredje verden. På UNN og i Helse Nord er vi i samarbeid med land som Malawi (tuberkulose og HIV), Vietnam, Kambodsja, Palestina og Russland. Forskningsbasert undervisning, kompetanseoppbygging og offentlig helsevesen («public health») tilnærming slik Gro gjorde det med SARS. UiT – Norges arktiske universitet er viktige partnere i et slikt arbeid.

For å fjerne HCV må vi

  • – Styrke vår egen kompetanse gjennom forskningsbasert utdannelse og oppbygging
  • – Ha et nært samarbeid med miljøer som arbeider med HBV og HIV
  • – Gjennomføre et modellprogram i Nord-Norge med en bred faglig tilnærming
  • – Styrke samarbeidet i Norge og gjøre dette til en nasjonal oppgave
  • – Øke og styrke denne innsatsen som Norge skal gjøre internasjonalt

Man har greid å fjerne kopper gjennom verdensomfattende vaksinering. Nå vil vi snart ha mulighet til å fjerne HCV fra Nord-Norge, Norge og verden for øvrig.

Innsikt for bedre utsyn

Av Ida Solhaug, Ph.d.-stipendiat, Institutt for psykologi og Jonas Jakobsen, Ph.d.-stipendiat, Institutt for filosofi

Illustrasjonsfoto

Kritikere av selvutviklingskulturen mener at mindfulness bidrar til selvsentrerthet og forhindrer samfunnsengasjement. Men mindfulness-orientert psykologi har det motsatte potensialet.

Dualismen som selvutviklingskritikere oppstiller mellom selvundersøkelse, på den ene side, og sosialt engasjement, på den andre, er misvisende. I mindfulness-psykologien finner vi radikale korrektiver til kulturens selvsentrerte tendenser.

Mindfulness som motvekt mot egoisme

Mindfulness, både i sine buddhistiske røtter og i evidensbasert psykologi, bygger på den tese at våre identiteter og selvforståelser fyller så mye av vår bevissthet at de skygger for utsikten til andre perspektiver enn de selv-opptatte. Vi fanges i evaluering, sammenligning, konkurranse, overvåkning og begjær, og opplever angst, sinne, stress og nedstemthet hvis vår identitet oppleves som truet. Vi oppslukes av våre egne fortellinger om virkeligheten, våre dommer over oss selv og andre, og andres dommer over oss.

Mens strømninger i selvutviklingskulturen oppfordrer til at vi perfeksjonerer vårt private “selv”, trener man gjennom mindfulness på å ta et skritt tilbake og oppmerksomt observere våre selv-fortellinger, uten helt å la oss definere av dem. Snarere enn å forsøke å kontrollere, dømme eller analysere, fremmes en aksepterende holdning til det vi erfarer. Ved ikke å prøve å vinne krigen mellom ”gode” og dårlige” tanker og følelser, minskes tendensen til konstant selvrefleksjon og -overvåkning. “Selvutvikling” kan i denne tradisjon forstås som en bevegelse hvor vi først må se oss selv, og forstå vår uhensiktsmessige tilknytning til “meg” og “mitt”, for bedre å kunne se verden, andre mennesker, og alt det vi har til felles med dem. Vi ser innover for å bli bedre til å se utover.

Aksept som forutsetning for endring

Aksept i dette perspektiv er ikke passiv overgivelse, men redskapet som gjør det mulig å komme i kontakt med det som er, her og nå, uten vårt sedvanlige filter av motstand, unngåelse og ønsketenkning. Poenget er ikke å diskvalifisere vårt handlingsliv – hvor vi selvfølgelig skal analysere, evaluere og treffe valg – men å kvalifisere det. Ved verken å gjøre motstand mot ubehagelige følelser eller tilstrebe behagelige, som vi har for vane, og ved å ta tankestrømmens innhold litt mindre alvorlig, svekkes automatiske og stereotype reaksjonsmønstre. Dette øker vår evne til å treffe bevisste valg i tråd med våre verdier. Aksept forstås som romsligheten som gir grobunn for vekst og endring. Det vi ikke er oppmerksomme på, kan vi ikke endre.

Er det farlig?

En måte å se på om kritikken av mindfulness har substans, er å teste den empirisk. Er individer som praktiserer mindfulness, for eksempel, typisk mindre sosialt og politisk aktive, samfunnskritiske eller økologisk bevisste? Empiriske studier ser imidlertid ut til å peke i motsatt retning. Flere nyere undersøkelser, blant annet en tysk studie med over 4000 studenter, viser at personer som dyrker meditasjon og såkalte “new age”-praksiser, leser politiske aviser, følger med på nyhetene og diskuterer politikk i høyere grad enn resten av befolkningen, og deltar i politiske protest-aktiviteter og solidaritetskampanjer i betydelig høyere grad. I mindfulness-forskningen viser studier positiv sammenheng mellom mindfulness og økologisk livsstil, kommunikative ferdigheter, empati og forbedrede sosiale relasjoner. En pilotstudie rapporterte at arbeidstakere etter mindfulness-kurs var mer oppmerksomme på arbeidsrelaterte kilder til stress og mer kritiske til sitt arbeidsmiljø.

Ulike midler – samme mål

Med populariseringen av mindfulness følger naturligvis misforståelser, fordreininger og trivialiseringer, både blant utøvere og kritikere. Målet med mindfulness er verken pause fra virkeligheten, passiv selvtilfredshet eller ”feel-goodism”. Mindfulness-perspektivet fokuserer ikke systematisk på de samfunnsmessige forutsetninger for gode menneskeliv, men det har en medansvarlig “sosialitet” som mål. Mindfulness-psykologien antar med andre ord et annet perspektiv på den samme oppgave som kulturkritikerne fremhever: å løsne selv-sentrerthetens grep om oss.

Kronikken har tidligere vært publisert i Morgenbladet

«Du er en kvinnelig flodhest på størrelse med en traktor»

Av Hege Gade, PhD-stipendiat i psykologi, Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg og Universitetet i Tromsø.

Melissa McCarthy, foto av <a href="http://www.flickr.com/photos/audiusa/">Audi USA</a>

Melissa McCarthy, foto av Audi USA

Skuespilleren Melissa McCarthy (blant annet kjent fra filmen «Bridesmaids» og tv-serien «Gilmore Girls») har blitt servert en lite flatterende kroppskarakteristikk i forbindelse med lanseringen av filmen «Identity Thief». For avisen «New York Observer», har filmanmelderen karakterisert skuespilleren som en «kvinnelig flodhest på størrelse med en traktor». Det er vanskelig å tenke seg at likende karakteristikker eksempelvis ville rammet den mannlige skuespilleren Gérard Dépardieu.

Helseministeren har nok rett – vi kan ikke operere oss ut av livsstilssykdommene. Langt mindre kan overvektskirurgi hjelpe personer med fedme ut av stigmatiseringshelvete.

Å oppleve fedme

Fedme er av verdens helseorganisasjon (WHO) erklært som en sykdom. Imidlertid kan være en viss distinksjon mellom det å ha fedme («disease») og å være fet («illness»). I et fenomenologisk perspektiv på sykdom blir således selve opplevelsen av sykdom («illness») sentral. Fra flere studier samt klinisk erfaring kjenner vi til at personer med fedme har svært negative erfaringer og opplevelser. Det er videre slik at kvinner har en noe annerledes opplevelse enn menn.

Sliter

Det er mye som taler for at kvinner er betydelig mer psykologisk beskjemmet og «tynget» av sin fedme enn menn. Studier som har målt overvektsrelatert livskvalitet og spesifikt belyst emosjonelle og stigmatiserende sider ved tilstanden, har vist at kvinnene hadde mer skyldfølelse, skam og unnvikelsesatferd, og at de tenderte i større grad til å føle seg stygge og slet med egenaksept. Det er også funn som tyder på at menn med fedme har flere tilleggssykdommer («diseases») enn kvinnene (som eksempelvis høyt blodtrykk og diabetes) men at de medisisnke tilleggssykdommene ikke forklarer grad av emosjonell livskvalitet.

Fedmen som objekt

Opplevelsen av fedmen henger sammen med opplevelsen av seg selv som objekt og ikke subjekt og denne dannes i møte med andre mennesker som helsepersonell, familie, venner og samfunnet ellers. Simone de Beauvoir hevder at mennesket ikke er, men det blir til. Er det således slik at det ikke er naturgitt at kvinnen i seg selv har en slik negativ selvopplevelse av sin fedme – som sterkt er avvikende fra en gitt norm, men at denne er formet gjennom læring av roller, normer og verdier hvor kvinnen har blitt «den andre», altså objektet?

Vi som jobber i helsevesenet kan definitivt også bli mer bevisst og vare for pasientenes opplevelse av sin sykdom.

Bekymret

Det er som om andres menneskers eventuelle negative syn på deres kropper og sykdom får et mye fastere negativt grep om kvinnens negative opplevelse av fedmen, altså at opplevelsen av selvet i mye sterkere grad er styrt av ytre kontroll. For noen dager siden, skal skuespilleren Melissa McCarthy ha uttalt til avisen «New York Times» at dersom denne kroppskarakteristikken hadde kommet da hun var 20 år, hadde det knust henne. Hun er videre bekymret for hvordan slike uttalelser kan være belastende for yngre jenter.

Bekymringen er i høyeste grad berettiget.

Fedmen som sykdom

Vi som jobber i helsevesenet kan definitivt også bli mer bevisst og vare for pasientenes opplevelse av sin sykdom. I medisinsk behandling skal selve fedmen gjennomgå tester og fysiske undersøkelser. Fedmen skal fysisk måles i kilo og centimeter, den fetes blod, spytt og urin skal analyseres for å vurdere kroppens organers dysfunksjon: Fedmen er en ting, et onde, noe svært dysfunksjonelt og en stor risikofaktor for alvorlig sykdom og tidlig død. Skjebnesymfoniens «ta-ta-ta-taaa» vibrerer i behandlerrommet. Men pasienten er noe mer enn sin fysiske fedme. Behandlerverdier og stigma vil dermed kunne kommunisere hva som er målet med fedmebehandlingen.

Mer skam

I et møte med mer profesjonaliserte behandlerverdiene, vil kvinnene kunne få nok en bekreftelse og forsterkning på sin objektivering av kroppen som er underlagt ytre kontroll. Til tross for at kvinner med fedme virker å være fysisk friskere, opplever de altså mer subjektiv lidelse. De har aktivert mer skyld- og skamfølelse grunnet sin fedme og i et identitetsperspektiv kan det virke som om selve kroppsbildet – både subjektivt og objektivt (hvilket bilde kvinnen har av sin egen kropp og hvordan hun tolker andres opplevelser av egen kropp), får en betydelig større plass i hennes identitetsopplevelse («hvem er jeg» og «hvem opplever andre at jeg er») enn det det kanskje gjør hos mannen.

I Sartres helvete

I boken «Huis Clos» («For lukkede dører») beskriver filosofen og forfatteren Jean Paul Sartre hvordan andre mennesker er et helvete for en selv («L’enfer, c’est les autres»). Journalisten Therese Bjørneboe gir en billedlig beskrivelse av dette helvete i sin anmeldelse av teaterstykket i Klassekampen, 12.09 2009: «Et helvetes dagslys – og i Sartres helvete er lyset bestandig på, og personene dømt til å bli sett med de andres blikk».

Lyset alltid på

I helvete skal man jo dømmes for sine handlinger, og det er fristende å bruke denne metaforen på den stigmatiseringen og moralske fordømmelsen en del kvinner med fedme oppfatter å bli møtt med av samfunnet. I utvikling av identitet generelt og kroppsbilde spesielt, er det kritiske lyset alltid på, og kan være viktige forklaringsfaktorer for deres opplevelse av sin sykdom. Å spise mer enn man forbrenner over lang tid blir gjerne assosiert med manglende kontroll over eget liv og at fedmen i så måte er selvforskyldt.

Verre for kvinner

Selv om vi fra forskningen vet at det er en rekke årsaksfaktorer som spiller inn, som eksempelvis genetikk og at vi på mange måter har et fedmefremmende samfunn, er det altså grunn til å anta at fedmen som fenomen oppleves sterkere fordømmende for kvinner enn for menn.

Som en ung overvektig kvinne så beskrivende uttalte en gang: «Jeg skulle ønske jeg fikk oppleve å komme inn i en klesbutikk en gang uten at de ansatte glaner rart på meg og måler meg opp og ned. Det er sjelden noen som kommer bort til meg og spør om jeg trenger hjelp. Jeg blir ikke oppfattet som noe annet enn min fedme selv om jeg har bankkortet klart til å handle».

Lyskasterne slukkes ikke.

Kronikken har stått på trykk i Aftenposten juni 2013

 

Direktøren i WHO tar feil

Av Ørjan Olsvik,
professor i klinisk mikrobiologi

Foto av WHO-direktør Margaret Chan

Foto av WHO-direktør Margaret Chan

I avslutningstalen til Verdens helseforsamlings årsmøte 27. mai sa WHO-direktør Margaret Chan at «min største bekymring når man ser på den globale situasjon, er det nye Corona-viruset» og videre «det nye Corona-viruset er en trussel for hele verden».

Hun tar feil, dette viruset er neppe en global trussel for menneskeheten.

50 prosent dødelighet

Margaret Chans største medisinske bekymring er en ny type alvorlig lungebetennelse med usedvanlig høy dødelighet. Sykdommen ble først sett i Saudi-Arabia i september og har fått navnet Middle East Respiratory Syndrome (MERS), og er forårsaket av et nytt virus innen Corona-familien.

De 91 MERS-tilfellene som er registrert, er i hovedsak lokalisert til Saudi-Arabia (71). Over 50 prosent av pasientene døde av lungebetennelse med organsvikt. Det finnes i dag ingen vaksiner eller gode medisiner mot MERS. Med en slik bakgrunnsbeskrivelse er det lett å forstå at helsepolitikere som WHO-direktøren ringer med alarmklokkene. WHO engasjerte seg voldsomt sammen med legemiddelindustrien i de famøse fugle- og svineinfluensa-utbruddene. Det er betimelig å spørre om denne krisemaksimeringen er nok et forsøk på å skaffe oppmerksomhet og ressurser til WHO.

Det er neppe grunn til å frykte alvorlige globale utbrudd av MERS med store dødstall i åra som kommer.

Tre av fire MERS-pasienter menn

Smitteveiene er antatt å være dråpesmitte fra pasienter til andre som oppholder seg svært nær. Ved å innføre strenge smittevernrutiner (munnbind, kontrollert håndvask og smitteantrekk) ved et sykehus stoppet MERS-utbruddet opp.

Et interessant fenomen er at 74 % av MERS-pasientene var menn. En forklaring kan være at kvinner i Saudi-Arabia ofte har nese og munn dekket av niqab, dette kan gi en beskyttelse mot dråpesmitte.

Videre er det klart at de aller fleste som har dødd av MERS var pasienter som allerede hadde annen kronisk eller akutt sykdom; sukkersyke, nyre-, hjerte- og lungesykdommer var vanligst.

Ved dialyseavdelingen ved et sykehus i Saudi-Arabia ble ni pasienter smittet og utviklet MERS i løpet av 14 dager etter at en pasient med MERS-virus infeksjon ble lagt inn.

Ellers friske individer som ble smittet med dette nye viruset fikk oftest enten ingen symptomer, eller svært mild sykdom i luftveiene.

Liten smittefare

Dette nye Corona-viruset utgjør i dag ingen stor trussel for antatt friske individer og det gis ingen spesifikke råd mot å reise til Mekka ved hadji i oktober. Risikoen for å bli smittet og få MERS der er svært liten.

Folkehelseinstituttet avventer

I Norge er MERS ikke klassifisert som en allmenfarlig smittsom sykdom i henhold til Smittevernloven og er heller ikke meldepliktig.

Selv om WHO har ringt med alarmklokkene, er det betryggende at Folkehelseinstituttets nye ledelse denne gangen ikke har skremt befolkningen unødig ved å presentere grusomme mulighetssenarioer, men avventer til forskningsresultater viser mer sannsynlige forløp.