Kneler fastlegeordningen, vil blålysmedisinen lammes

Av Magnus Hjortdahl, allmennlege og Ph.D-stipendiat, Allmennmedisinsk forskningsenhet AFE, UiT Norges arktiske universitet, Peder Halvorsen, fastlege og professor, Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet og Helen Brandstorp, allmennlege, leder, Nasjonalt senter for distriktsmedisin, UiT Norges arktiske universitet

Det er en gryende krise i fastlegeordningen. Legene er overarbeidet, de har ikke tid nok til å ta vare på pasientene sine, kommunene sliter med rekruttering og mange fastlegestillinger er ubesatt. Dette er selvfølgelig bekymringsfullt. De fleste pasienter og helsevesenet ellers opplever at ordningen er en suksess. Du har en lege å forholde deg til, en som gjerne kjenner deg og har et personlig ansvar for at du får god behandling og oppfølging over tid.

Blant fastlegens mange ansvarsområder har akuttmedisin fått lite oppmerksomhet.

Man må være klar over at hvis fastlegeordningen svikter, kan det få store konsekvenser for hele det akuttmedisinske systemet, ikke bare for fastlegens egne pasienter.

Fastlegene har rundt fire mill. øyeblikkelig hjelp-timer i året, men hvis fastlegeordningen ikke geier å ta disse timene, vil andre deler av helsetjenesten få en belastning den ikke er dimensjonert for. Foto: www.colourbox.com

 

Fastlegene tar seg av akutt sykdom hver dag

Fastlegene er pålagt å følge opp akutt sykdom og skade hos sine pasienter. Dette løser fastlegekontoret ved å ha ledige timer til øyeblikkelig hjelp hver dag. Vanlige problemstillinger i disse legetimene er alt fra vanlig forkjølelse, hodepine, ryggsmerter og depresjon til alvorlige brystsmerter og pustevansker sammen med kroniske sykdommer som astma, kols, hjertesvikt og diabetes.

Ved de første tilstandene vil diagnose og behandling hos fastlegen være tilstrekkelig, men ved de mer alvorlige helseproblemene må de løses i samarbeid med andre. Heldigvis må fastlegen kun unntaksvis legge pasienter inn på sykehus for mer avansert diagnostikk og behandling.

Fastlegene har rundt fire millioner øyeblikkelig hjelp timer i året (NOU 2016, 17 Først og fremst). Hvis fastlegeordningen kneler og dermed ikke greier å ta disse øyeblikkelig hjelp timene, vil andre deler av helsetjenesten kunne påføres en merbelastning den ikke er dimensjonert for. Pasientene forsvinner jo ikke, de vil fylle legevakter og akuttmottak på sykehus. Ofte får de da helsehjelp av personell som mangler fastlegens oversikt over tidligere sykehistorie og livssituasjon.  Dette fremmer verken kvalitet eller god ressursutnyttelse i helsetjenesten.

Fastlegene bemanner legevakten

Utenom fastlegekontorets åpningstid, på kveld, natt og i helger er det legevakten som tar seg av akutte sykdommer og skader.  Fastlegene har lovpålagt plikt til å delta i legevaktsordningen. Da kalles de legevaktleger, og jobben gjøres altså på toppen av arbeidet som fastlege.

Legevaktens viktigste oppgave er å ha beredskap for alvorlig sykdom og skade, men også her vil de fleste pasientene ha mindre alvorlige tilstander som legene og sykepleiere i fellesskap kan ta seg av. Ofte kreves det lagarbeid med kommunes hjemmesykepleie og sykehjem. Dette er årsaken til at vi i Norge har bestemt at legevakt skal bemannes av de legene som er fastleger på dagtid.

Ved ulykker og andre akutte situasjoner har legevaktslegen plikt til å rykke ut når det er nødvendig.  I slike situasjoner spiller legevaktslegen oftest på lag med ambulansen.  Mens ambulansepersonellet er godt drillet på akuttmedisinske prosedyrer, bidrar legen med tidlig diagnose og behandling og avklarer raskt hvilket behandlingsnivå pasienten skal til. Slik utfyller leger og ambulansepersonell hverandre til pasientens beste.

En velfungerende legevakt er avhengig av at kommunens fastleger har tid og overskudd til å gjøre denne viktige jobben.

Hvis det blir vanskelig å rekruttere fastleger, kan vi ende opp med legevakt bemannet av vikarer uten allmennmedisinsk kompetanse.

Dette kan være leger som ikke kjenner lokalmiljøet og som ikke er vant til å behandle pasienter man møter i allmennpraksis og på legevakt. Resultatet blir da at kvaliteten på behandlingen går ned, og at flere pasienter vil ende opp på sykehusets akuttmottak. Dette vil i neste omgang overbelaste sykehusets akuttmedisinske kapasitet og føre til at de dårligste pasientene ikke får den hjelpen de trenger.

Fungerende fastlegeordning er avgjørende for god akuttmedisin

Fastlegen din spiller en helt sentral rolle i akuttmedisin både i sin daglige praksis og på legevakt. Det er økende tegn på at fastlegeordningen er i fare. Vi mener det haster med å ta grep, slik at fastlegeordningen rekrutterer godt og at fastlegene får rom til å prioritere sine primæroppgaver. Øyeblikkelig hjelp i egen praksis og på legevakt er blant de aller viktigste av disse oppgavene.

Stortingets politikere har besluttet at de vil utrede fastlegeordningen. Da må legevakt og de akuttmedisinske oppgavene få den plassen de fortjener slik at utredningen favner alt fastlegene har ansvar for.

Først publisert i VG 14. januar 2018.

Hjertestans hos nedkjølte pasienter

Av Erik Sveberg Dietrichs, lege hos UNN og forskerlinjestudent tilknyttet forskningsgruppen akuttmedisin og anestesiologi. Der tok han en PhD. Han har også vært gjesteforsker ved University of Glasgow, Skottland.

Når menneskekroppen blir for kald, kan hjertet slutte å fungere, men samtidig kan nedkjøling gjøre det mulig å overleve i flere timer uten at hjertet slår.

Behandling av pasienter som er nedkjølte på grunn av ulykkestilfeller er svært utfordrende

Foto: www.colourbox.com

Ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø har pasienter overlevd oppvarming etter å ha blitt lagt inn med veldig lave kroppstemperaturer. Deriblant en pasient som ble lagt inn på sykehuset med en kjernetemperatur så lavt som 13,7 °C. Det er den laveste kroppstemperaturen som noen gang er rapportert under behandling av alvorlig nedkjølte som har overlevd oppvarmingen.

Alvorlig nedkjøling gir økt sjanse for hjertestans, en akutt og livstruende tilstand. Samtidig gir nedkjøling redusert oksygenforbruk i hjernen og dermed mulighet til å overleve hjertestans i flere timer dersom pasienten får god førstehjelp. Ved UiT forsker vi på hva som forårsaker slik hjertestans og hvordan vi kan behandle disse pasientene.

Nedkjølte personer som har hatt mange timer hjertestans kan faktisk overleve, og forskning ved UiT kan bidra til kunnskap om hvordan slike pasienter skal behandles på sykehus.

Laveste målte temperatur

På UNN har en pasient overlevd oppvarming etter nesten syv timers hjertestans forårsaket av nedkjøling. Hele veien fra skadestedet i Vesterålen, via det lokale sykehuset og senere under helikoptertransport til Tromsø, ble det gjort manuell hjerte-lungeredning. Dette gjøres for å sikre at hjernen får så mye oksygen som mulig til tross for at hjertet har stanset å slå.

Førstehjelpen som ble gitt under den flere timer lange transporten, sikret at det var mulig å gi livreddende behandling med hjerte-lungemaskin etter ankomst hos UNN.

Begge disse tilfellene er eksempler på at overlevelse etter slike ekstreme påkjenninger er resultat av optimal innsatsvilje, førstehjelp og behandling fra tilfeldige forbipasserende på skadestedet til intensivbehandling på sykehus. God allmennkunnskap om livreddende førstehjelp er derfor svært viktig.

Tidlig kunnskap om kulde

Helt tilbake til ca. år 400 før Kristus finnes det eksempler på de skadelige effektene av kulde. Men det var først tidlig på 1800-tallet det ble det observert at kalde kroppsdeler tålte dårlig blodforsyning lenger enn varme kroppsdeler med tilsvarende blodforsyning. På denne måten skjønte man at kulde kunne forhindre vevsskade forårsaket av mangel på oksygen. Den mest alvorlige formen for slik vevsskade er når den rammer hjernen. Dette skjer ved hjertestans, når oksygenrikt blod ikke lenger blir pumpet til hodet.

Dersom hjertet stopper å slå ved normal kroppstemperatur på 37°C, kan hjerneskade oppstå i løpet av få minutter.

I vår tid har noen av de mest overbevisende eksemplene på at nedkjøling kan forhindre hjerneskade kommet etter behandling av nedkjølte pasienter med hjertestans.

Farlig oppvarming

Selv om hjernen kan tåle mange timer med nedkjøling og lav forsyning av oksygen, er ikke oppvarming av kalde pasienter på sykehus risikofritt. Noen av de viktigste komplikasjonene påvirker hjertet. Ved normal kroppstemperatur slår hjertet med en regelmessig frekvens på grunn av elektrisk aktivitet som oppstår i høyre forkammer. Denne elektriske impulsen brer seg til hjertekamrene, som så trekker seg sammen og dermed pumper blod ut i sirkulasjonssystemet og forsyner hjernen med oksygen.

Den elektriske aktiviteten som sprer seg fra forkammeret og aktiverer hjertekamrene kaller vi depolarisering. Før neste elektriske impuls oppstår og gir et nytt hjerteslag, er det viktig at den elektriske aktiviteten i hjertekamrene normaliseres. Dette kaller vi repolarisering.

Ved lave kroppstemperaturer er det stor fare for at unormal elektrisk aktivitet (hjerterytmeforstyrrelser) oppstår i hjertet. Dersom forstyrrelsene blir alvorlige nok, kan det føre til ventrikkelflimmer. Dette er en kaotisk elektrisk aktivitet i hjertekamrene, som ikke gir regelmessig muskelsammentrekning. Dermed forsvinner blodforsyningen både til hjernen og resten av kroppen.

Hjertets elektriske aktivitet

Erik Sveberg Dietrichs, UNN og forsker ved Akuttmedisinsk og anestesiologisk forskningsgruppe, UiT. (Privat foto)

Erik Sveberg Dietrichs (Privat foto)

I samarbeid med Universitetet i Glasgow (Skottland), forsker vi på hvorfor slik ventrikkelflimmer ofte oppstår under nedkjøling. Et av hovedproblemene synes å være at lave temperaturer har ulik effekt på depolarisering og repolarisering av hjertekamrene.

Mens depolariseringen synes å være normal, også i kalde hjerter, blir repolariseringen forlenget. Dermed er det fare for at en ny depolarisering vil skje før forrige repolarisering er ferdig – noe som kan føre til elektrisk kaos, ventrikkelflimmer og dermed hjertestans. Faren for en slik ”kortslutning” synes å være en sannsynlig forklaring på hvorfor nedkjøling kan gi hjertestans.

Målet med å undersøke hva som forårsaker hjertestans under disse forholdene, er naturligvis å kunne behandle nedkjølte pasienter best mulig. Slik behandling med medikamenter er noe vi forsker mye på i Tromsø. Informasjon om hva som skjer med den elektriske aktiviteten i hjertet når man er kald, kan lede oss i riktig retning. Selv om det kan virke abstrakt at det er en sammenheng mellom elektrisk aktivitet og effekten av forskjellige medikamenter på hjertet, henger dette i virkeligheten tett sammen. Lengden av depolarisering og repolarisering i hjertemuskulaturen er nemlig avhengig av forskjellige salter som går inn og ut av hjertemuskelcellene.

Særlig saltene natrium, kalsium og kalium er viktige stoffer i denne sammenhengen, og innholdet av slike stoffer i hjertemuskelcellene styres av forskjellige kanaler som slipper dem inn og ut av cellene.

Dermed kan man forlenge eller forkorte depolarisering og repolarisering av hjertemuskelen, avhengig av hvilke medikamenter som blir gitt til pasienten da disse har ulik effekt på de forskjellige kanalene.

Dødeligheten går ned

Til tross for at det er mulig å overleve oppvarming etter å ha blitt kjølt ned til svært lave temperaturer med mange timer hjertestans, er dette fortsatt en svært farlig tilstand. Vi skiller mellom kontrollert nedkjøling, som blir brukt på sykehus for eksempel under enkelte operasjoner, og nedkjøling på grunn av uhell. Mens kontrollert nedkjøling og oppvarming på sykehus er en svært sikker prosedyre, er behandling av pasienter som er nedkjølte på grunn av ulykkestilfeller svært utfordrende og har en dødelighet på 30-40 prosent. Hvis vi leser forskningsrapporter fra 70-tallet, ser vi at dødeligheten da var så høy som 50-80 prosent.

Prognosen er heldigvis blitt bedre, og vi håper at slik basalforskning som vi driver med i Tromsø, på de prosessene som foregår i hjertet ved lave temperaturer, kan bidra til å gi ny innsikt i hvordan slike pasienter kan få best mulig behandling på sykehus.

For at slik avansert sykehusbehandling skal være mulig å gi til disse pasientene, er likevel det viktigste tiltaket for nedkjølte pasienter med hjertestans at man ikke gir opp, men fortsetter kontinuerlig hjerte-lungeredning fra de blir funnet til de er brakt inn til et universitetssykehussykehus.

 

Les også:

Innlegg av Dietrichs i Aftenposten 22.04.2015

Flere kan overleve nedkjøling