Er alternativ behandling farleg for born?

Skriven av Ola Lillenes, informasjonssjef ved Nasjonalt forskingssenter innan komplementær og alternativ behandling (NAFKAM), UiT Noregs arktiske universitet

Viss foreldre sitt høve til å gje born alternativ behandling vert innskrenka utan at det er tilstrekkeleg basert på fakta, kan slik behandlingspraksis gå «under radaren». Det er truleg ikkje gunstig.

Illustrasjonsfoto: www.colourbox.com

NAFKAM reknar born under 12 år som ei sårbar pasientgruppe, særleg fordi dei ikkje tek val om behandling sjølve. Ei undersøking vi gjorde i 2017, synte at minst 40.000 born hadde vore hjå alternative behandlarar det året, og at 15 prosent av norske foreldre ga borna sine kosttilskot eller urtemedisinar for å førebyggje eller kurere helseproblem. Det var òg fleire som ville ta med seg borna sine til alternativ behandlar, enn som ville gå med sine eigne helseproblem til slike behandlarar. Vi fann òg at nordmenn sitt syn på alternativ behandling til born var delt: Om lag 40 prosent var tydelege på at det ikkje bør vere lov å gi slik behandling til born, medan dei siste 60 prosentane fordelte seg ganske likt mellom anten å vere positive eller nøytrale.

Dei siste åra har dette temaet òg vore oppe i samfunnsdebatten: Kva kan skje når foreldre vel å prøve alternativ behandling for borna sine? Kan vi stole på at foreldra tek gode helseval for dei, eller bør born vernast mot slik behandling gjennom strengare regulering?

Ei undersøking vi gjorde i 2017, synte at minst 40.000 born hadde vore hjå alternative behandlarar det året, og at 15 prosent av norske foreldre ga borna sine kosttilskot eller urtemedisinar for å førebyggje eller kurere helseproblem.

Lovverket: born er ikkje ei spesiell pasientgruppe

Ola Lillenes Foto: Privat

Dei norske reglane for den som tilbyr alternativ behandling, er mellom dei mest liberale i Europa: I praksis kan kven som helst behandle nesten kva som helst, utan å måtte syne til medisinske kunnskapar. I verste høve kan det føre til at symptom blir oversett eller tolka feil. Dette kan medverke til at pasienten ikkje får nødvendig og verksam behandling fort nok, og helsetilstanden kan bli verre.

Kritikarar av ordninga som vi har i dag, har meint at alternativbransjen set «unødige diagnosar» basert på uklåre symptom, og at dette kan føre til overbehandling av pasientar utan samtykkekompetanse. Dei meiner at vi bør sjå til Sverige, der ein ikkje har lov å gje alternativ behandling til born under åtte år.

Dette har blitt møtt med argument som at aldersgrense og forbod er ei uheldig innskrenking av foreldreansvaret, som kan føre til at slik behandling av born går «under jorda». Nokre har og peika på at regulering vil gje eit uheldig inntrykk av at staten går god for at alternativ behandling «verkar».

Kva veit vi eigentleg?

Vi har sett nærare på korleis den organiserte delen av bransjen sjølv vurderer bruken, grunnar og mål for alternativ behandling på born, og korleis forbunda regulerer medlemmane for å handtere denne pasientgruppa. 42 av 69 kjende forbund for alternative behandlarar tok del i undersøkinga vår. Dei som svarte, ga oss dermed kunnskap om korleis born vert møtt hjå 7.100 slike behandlarar.

Berre 17 % av forbunda stadfesta at medlemmane deira ikkje behandlar born under 12 år. Til saman litt over halvparten opplyste at medlemmane deira behandlar born i ulike samanhengar. Nesten alle desse sa at dei har særlege reglar for behandling av born, som t.d. at behandlaren skal spørje om barnet fyrst har vore hos lækjar med plagene sine, og om barnet får skulemedisinsk behandling for plagene. Om lag ¼ sa at dei hadde andre reglar, som til dømes at foreldra må vere samde om å nytte slik behandling; eller at ein av dei skal vere med under behandlinga.

Undersøkinga synte og at dei fleste av desse borna fyrst har vore hjå lækjar, og at den alternative behandlinga vert nytta som eit tillegg til skulemedisinsk behandling – ikkje i staden for. Dette fell saman med det vi veit om vaksne nordmenn sin bruk av alternativ behandling. Vi kan difor gå ut frå at risikoen for at alternativ behandling kan hemme den skulemedisinske behandlinga eller gi andre uventa reaksjonar, er den same for born som for vaksne.

Dei helseproblema som forbunda meinte er grunnen til at born vert tekne med til alternativ behandlar, såg ut til å vere vanlege plager for pasientgruppa. Nokre av desse vert rekna som ikkje spesifikke og utan tilbod om verksam behandling i helsevesenet. Ifylgje forbunda, såg foreldra sine mål for behandlinga ut til å vere i tråd med dette, ved at dei fleste håper at ho vil dempe eller lindre plagene framfor å kurere dei.

Ein del av svara tydde på at foreldre òg kjem med alternativmedisinske forståingar av sjukdom og plager, som t.d. «ubalansar», «blokkeringar» eller «lave energiar». Slike nemningar er uvanlege i helsetenesta, og saman med alternativbransjen sin bruk av ulike verkty, testar og målingar har «alternative diagnosar» blitt kritiserte for å medverke til overbehandling og helseangst.

Nokre av tilboda som famnast av forbunda som svarte, kan reknast som metodar og teknikkar for sjølvhjelp der ein skal lære å bruke dei frå ein instruktør. Det kan vere vanskeleg å avgjere om desse er helserelaterte slik at lovverket for alternativ behandling gjeld, eller om dei skal reknast som pedagogiske tiltak for vanlege utfordringar. Ved slike høve kan rolleforståinga til den profesjonelle parten ha noko å seie for tryggleiken til pasientar som oppsøkjer dei for hjelp med eit helseproblem. Hovudansvaret for at dette er klårt og tydeleg, må ligge hjå utøvaren.

Vi kan difor gå ut frå at risikoen for at alternativ behandling kan hemme den skulemedisinske behandlinga eller gi andre uventa reaksjonar, er den same for born som for vaksne.

Så å seie alle forbunda som svarte, sa at dei stiller visse krav til utdanning til medlemmane, og har ei form for klageordning for pasientane. Dei faglege krava sprika likevel mykje, og ein kan ikkje gå ut frå at medlemsskap i eit forbund garanterer at behandlaren har tilstrekkelege medisinske kunnskapar. Ingen forbund sa at dei hadde fått inn klage på medlemmane si behandling av born dei siste tre åra. Forbunda uttrykte ulike syn og oppfatningar av risiko på spørsmålet om dei sjølve tykte at høvet til å gi alternativ behandling til born bør regulerast annleis enn i dag: Kring kvart femte forbund meinte at styresmaktene bør vurdere å endre reguleringa.

Dette bør vi få meir kunnskap om:

Truleg er mykje av bruken av alternativ behandling på born allereie taus og tabubelagt. Viss foreldra sitt høve til å gje born slik behandling vert innskrenka utan at dette er tilstrekkeleg basert på fakta, er vi på NAFKAM redde for at slik behandlingspraksis går enda meir «under radaren».

Undersøkinga vart gjort blant leiinga i forbunda, og ikkje ute «i felten» blant foreldre og behandlarane som dei oppsøkjer. Mange forbund mangla opplysingar til å svare anna enn «veit ikkje» på spørsmåla våre. Truleg er det difor store mørketal på fleire viktige punkt for pasienttryggleiken:

Foreldra sine grunnar og mål for å ta med borna til alternativ behandlar; metodane og verktya behandlarane nyttar seg av for å avgjere helsetilstanden og behandling av desse borna, samt den totale behandlingssituasjonen deira bør undersøkjast nærare. Nokre forbund uttrykte og at dei ikkje oppfattar seg som «alternative behandlarar» og at lovverket dermed ikkje famnar dei.

Vi har òg lite kunnskap om kva den alternative behandlinga fører til hos desse borna: Får dei det betre eller verre, eller vert dei som før? Vert borna uroa av alternativbehandlarane sine målemetodar og «alternative diagnosar»?

Truleg er mykje av bruken av alternativ behandling på born allereie taus og tabubelagt. Viss foreldra sitt høve til å gje born slik behandling vert innskrenka utan at dette er tilstrekkeleg basert på fakta, er vi på NAFKAM redde for at slik behandlingspraksis går enda meir «under radaren».

Inntil vidare er born avhengige også på dette feltet av at dei føresette tek trygge og gode val for seg. Både dei som tek born med til alternativ behandling og dei som gjev slik behandling, har ansvar for ekstra varsemd slik at born ikkje vert utsette for meir ubehag, smerte eller risiko enn naudsynt.

Virker akupunktur?

Av professor Arne Johan Norheim ved NAFKAM, UiT,  psykiatrispesialist Oscar Heyerdahl og, spesialist i allmennmedisin,Nils Lystad og professor ved Institutt for helsefag, Høyskolen Kristiania, Terje Alræk

Hvorvidt akupunktur virker og hvor stor den eventuelle effekten er, har vært et omstridt tema i mange år. Mye taler for at effekten av akupunktur er klinisk relevant.

Foto: www.colourbox.com

Akupunktur brukes både i allmennhelsetjenesten og i sykehus. Mange pasienter rapporterer om effekt av behandlingen. Det er også utarbeidet flere faglige kliniske retningslinjer som inkluderer bruk av akupunktur, blant annet for kroniske lave ryggsmerter, svangerskapskvalme, migrene og tensjonshodepine.

Forskningsmessig knytter det seg likevel skepsis til behandlingsformen. Dette har blant annet å gjøre med at det har vært vanskelig å påvise klinisk relevante forskjeller mellom ekte akupunktur og narreakupunktur. Narreakupunktur kan være nåler som penetrerer minimalt eller bare berører huden i anatomisk definerte akupunkturpunkter eller nåler satt vilkårlig på huden.

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten.

Hva viser forskning?

Undersøkelser med funksjonell MR tyder på at narreakupunktur ikke er uvirksomt. Dermed er det utfordrende å anvende narreakupunktur som kontroll mot ekte akupunktur i randomiserte, placebokontrollerte studier. Likevel antyder nyere forskningsresultater der man har brukt individuelle pasientdata at det er en spesifikk nåleeffekt ved akupunktur.

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander. Cochrane-oversikter indikerer også positiv effekt av akupunkturnålestikk mot fibromyalgi og gonartrose. Felles for flere av kunnskapsoppsummeringene er imidlertid at effekten av det isolerte nålestikket er moderat, som i Cochrane-oppsummeringen om akupunktur ved fibromyalgi.

Akupunktur gitt som i tillegg til standard medisinsk behandling øker den kliniske effekten ved for eksempel kronisk hodepine, kroniske lave ryggsmerter, kroniske nakkesmerter, dysmenoré og allergisk rhinitt.

Metodene som brukes ved effektforskning har til hensikt å si noe om effekten av en intervensjon uavhengig av kontekst. Behandling med akupunktur, og svært mange andre behandlinger, består imidlertid av en rekke bestanddeler som fungerer best når de er gitt i sammenheng. Hvis man utelukkende undersøker effekten av selve nålestikket ved akupunktur, risikerer man å overse faktorer i behandlingssituasjonen som også er av klinisk betydning.

Slike utfordringer ved effektforskning, der elementer tas ut av sin sammenheng, ser man også innen andre komplekse og kontekstsensitive behandlingssituasjoner, for eksempel fysioterapi og rehabilitering. Konteksten kan antagelig også ha betydning ved andre behandlingsformer. Nylig ble det for eksempel publisert en norsk studie der placebokirurgi hadde samme effekt som ekte kirurgi ved en type skulderlidelser.

En innvending mot å inkludere uspesifikke effekter og kontekst når man forsøker å estimere effekten av akupunktur, er at placebo kan utgjøre en vesentlig del av den samlede effekten. Sett fra et klinisk ståsted kan det imidlertid være vel så kunnskapsgenererende å anvende en pragmatisk (fleksibel) forskningsdesign, noe som er bedre egnet for å ta opp i seg kontekstuelle, komplekse sammenhenger. En slik metodikk gjenspeiler kanskje i større grad klinikerens virkelighet.

Utfordringer med narre-akupunktur

En metaanalyse fra 2012 viste at akupunkturnåler virket bedre enn placebo ved hodepine og ulike kroniske smertetilstander.

Foto: www.colourbox.com

Gullstandarden for kontroll ved randomiserte, kontrollerte, blindede studier er en kontrollbehandling som er fysiologisk uvirksom og troverdig. En generell utfordring, som i særlig grad er relevant for akupunktur ved randomiserte, kontrollerte studier, oppstår når kontrollbehandlingen også har en effekt utover placebo.

I tillegg til placeboeffekten knyttet til forventningen om resultatet av behandlingen vil det i akupunkturstudier også være en forventningseffekt hos pasienten overfor selve den sensoriske opplevelsen ved nålestikket. Denne «sensoriske forventningen» kan muligens gi et aktivt bidrag til den samlede kliniske effekten. Studier viser at selv ikke-penetrerende nåler gir både sensorisk og fysiologisk aktivering. Forskjellen i effekt vil derfor ikke være forskjellen mellom akupunktur og placebo, det vil snarere være en dose-respons-sammenheng mellom to former for sensorisk stimulering.

Når narreakupunktur har en effekt og forskjellen i effekt mellom narreakupunktur og ekte akupunktur er liten, kan det bety at narreakupunktur også har reelle terapeutiske effekter. Slike små forskjeller kan fremstilles ved å standardisere målingene i en felles måleskala før data gjennomgår metaanalyse, ved å anvende en statistisk metode kalt «standardisert gjennomsnittlig forskjell» (SMD). Narreakupunktur versus ingen behandling har betydelig større effekt enn annen fysiske narrebehandling versus ingen behandling (SMD 0,4 versus 0,26).

Den samlede kliniske effekten av akupunktur er ved mange kliniske tilstander ca. 0,5 SMD, en effektstørrelse på linje med den man ser ved mange andre medisinske behandlinger (30, 31). Basalforskning har bidratt med potensielle biologiske forklaringsmekanismer. Det fysiologiske grunnlaget kan i varierende grad være responser i det autonome nervesystem, på spinalt eller cerebralt nivå.

Påvist placeboeffekt har ført til at noen forskere har frarådet bruk av akupunktur. Effekt av kontrollintervensjon dokumenterer imidlertid ikke at akupunktur ikke virker. Snarere vil slik tenkning introdusere en potensiell skjevhet overfor akupunktur, som dessverre også ses i ulike kunnskapsoppsummeringer.

Hvorfor akupunktur?

Ved å sammenligne akupunktureffekt med anbefalt standard medisinsk behandling påvises signifikante og, for behandlerens og pasientens hverdag, klinisk relevante helseeffekter.

Akupunktur har dessuten en bivirkningsprofil som er mer gunstig enn bivirkningene ved mange medikamenter og er aktuelt når det gjelder problematisk bruk av opiater for smertetilstander.

Klinisk erfaring og forskning viser at responsevnen hos enkeltindivider er forskjellig. Ettersom akupunktur har dokumentert effekt på en del vanlige lidelser, vil metoden kunne være til nytte for de pasienter som responderer på behandlingen.