På tide å slå fast at brystkreft er en røykerelatert kreftsykdom?

Skrevet av Inger Torhild Gram, professor ved Institutt for samfunnsmedisin

 

Vi synes det er på tide at alle nye resultater og forskning som finnes om røyking og brystkreft skal vurderes samlet i et nytt lys. Resultatene fra vår (og andre nyere befolkningsstudier), støtter oppfatningen om at brystkreft er en røykerelatert kreftsykdom. Er det nok bevis for at vi kan etablere røyking som en av årsakene til brystkreft nå?

Illustrasjonsfoto: www.colourbox.com

Inger Torhild Gram Foto: privat

Røyking ble etablert som en årsak til lungekreft på slutten av 1950-tallet. Så tok det 50 år å slå fast at tarmkreft også var en røykerelatert kreftsykdom. I starten av 2019, er årsakssammenheng mellom røyking og brystkreft enda ikke slått fast offisielt. Det kan virke rart at det tar så lang tid å bevise at røyking er en av årsakene til alle de tre vanligste kreftsykdommene. På verdensbasis er det hvert år over 2 millioner nye tilfeller av brystkreft og lungekreft, og rundt 1,8 millioner nye tarmkreft tilfeller.

Data samlet inn i 50 land, viser at røyking sprer seg fra land med høye inntekter til land med lave og mellomnivå inntekter. En konsekvens av dette er at røyking blant kvinner og jenter forventes å fordobles mellom 2005 og 2025.

Før det kan slås fast at røyking er årsak til brystkreft, må sammenhengen mellom røyking og brystkreft vises i forskjellige befolkninger. I vår undersøkelse, nylig publisert i International Journal of Epidemiology, undersøkte vi om den røykerelaterte økningen i brystkreft var den samme for fem etniske grupper i USA: kvinner med etnisk opprinnelse fra Afrika, Hawaii, Japan, Latin Amerika, og Europa.

Vi fulgte mer enn 70 000 middelaldrende kvinner som i 1993 deltok i den Multietniske befolkningsundersøkelsen.  Kvinnene fylte ut et spørreskjema og rapporterte om de hadde røykt minst 20 pakker med sigaretter i løpet av livet, antall år de hadde røykt, og gjennomsnittlig antall sigaretter per dag i perioden da de røykte. Vi beregnet alder ved røykestart, og for røykere som hadde født barn, antall år med røyking før kvinnens første fødsel. Vi justerte analysene ved å kontrollere for kjente brystkreftrisikofaktorer (alder, brystkreft i familien, utdanning, kroppsmasseindeks, alder ved menarche, alder ved første fødsel, antall barn, alder ved og type overgangsalder, postmenopausal hormon terapi og alkoholforbruk).

Fire viktige funn

Totalt ble 4230 av kvinnene diagnostisert med brystkreft i løpet av de neste 17 årene. Vi gjorde fire viktige funn i studien vår:

  • Vi fant at hvis kvinner røykte før de fødte sitt første barn, økte risikoen for å utvikle brystkreft senere i livet. Denne høyere risikoen var begrenset til kvinner som hadde begynt å røyke mer enn 5 år før de fikk sitt første barn.
  • Vi fant at størrelsen på denne høyere brystkreftrisikoen var den samme for kvinner med etnisk opprinnelse fra Afrika, Hawaii, Japan, og Europa.
  • For det tredje observerte vi ingen sammenheng mellom røyking og brystkreft for latinamerikanske kvinner. I denne gruppen var det veldig få som hadde begynt å røyke før de fikk sitt første barn.
  • Til slutt fant vi at den høyere risikoen for røykerelatert brystkreft syntes å være tilstede, og syntes å være av samme størrelse, både for svulster av typen med østrogen- og med progesteron hormon reseptorer.

En grunn til at nyere befolkningsundersøkelser finner en sammenheng mellom røyking og risiko for brystkreft, er at flere kvinner nå enn i tidligere generasjoner begynner å røyke som tenåringer. I en studie av mer enn 300.000 norske kvinner fant vi at gjennomsnittsalderen ved røyke start hadde sunket og at andelen kvinner som begynte å røyke før de fikk sitt første barn hadde økt jevnt, fra 62% for de som ble født før 1946 til 94% for de som er født etter 1955. Heldigvis rapporterer de fleste kvinner som røyker i dag at de vil slutte å røyke når de blir gravide og har fått barn. Det er viktig at tenåringsjenter og unge kvinner blir oppmerksom på at deres risiko for brystkreft er forbundet med antall år de røyker før de har fått sitt første barn. Brystkreft er en veldig vanlig sykdom, så selv en liten økning i risiko resulterer i mange nye tilfeller. Røyking, alkoholforbruk og overvekt etter 50 års alderen er alle risikofaktorer for brystkreft som kan endres, så forebygging av brystkreft er til en viss grad mulig.

Biologisk forklaring ble foreslått for flere år siden

Allerede for mer enn 40 år siden mente forskere at de hadde funnet en troverdig biologisk forklaring på hvordan sigarettrøyking kunne føre til brystkreft. De hadde identifisert nikotin, en av de viktigste bestanddelene av tobakksrøyk, og kotinin en av nedbrytingsstoffene fra nikotin i brystvæsken hos ikke-ammende kvinner som røykte. Det er mer enn 70 etablerte kreftfremkallende stoffer i sigarettrøyk, og minst 20 av dem fremkaller brystkreft hos gnagere i dyreforsøk. Disse stoffene finnes igjen i brystvev fra kvinner. I 1982 antydet Russo og medarbeidere at brystvev er mer utsatt for kreftfremkallende stoffer i perioden fra den første menstruasjonen (menarche) og til det siste trimester av den første graviditeten, når brystcellene utvikler seg og blir fullt differensiert. Våre resultater støtter denne hypotesen.

Les mer:

Gram IT, Park SY, Maskarinec G, et al. Smoking and breast cancer risk by race/ethnicity and oestrogen and progesterone receptor status: the Multiethnic Cohort (MEC) study. Int J Epidemiol 2019; Jan 18. doi: 10.1093/ije/dyy290.

Om forfatteren:

Inger Torhild Gram er professor i forebyggende medisin ved det Helsevitenskapelig Fakultet, Institutt for Samfunnsmedisin ved UiT Norges Arktiske Universitetet og gjesteprofessor ved Population Sciences in the Pacific, Epidemiology Program ved University of Hawaii Cancer Center.

350 kvinner får unødvendig brystkreftdiagnose hvert år. Skal vi godta det?

Skrevet av Vinjar Fønnebø, professor i forebyggende medisin ved Det helsevitenskapelige fakultet

Gjennom masseundersøkelser oppdager man hvert år vel 1000 nye tilfeller av brystkreft. Omlag 350 av disse kvinnene ville aldri fått symptomer, og ville ikke gjennomgått belastende behandlinger hvis det ikke hadde vært for at de tok imot invitasjonen til masseundersøkelse, såkalt mammografi. Disse tallene kommer fram i Forskningsrådets evaluering av det norske mammografiprogrammet som ble publisert for vel et halvt år siden. Evalueringen sier også at knapt 80 kvinner unngår å dø av brystkreft som et resultat av at de møtte til masseundersøkelse. De 350 norske kvinnene «ofrer seg» dermed for de 80 som unngår å dø av brystkreft.

Inntil vi har fått et klarere svar på om masseundersøkelse for å oppdage brystkreft i det hele tatt reduserer risiko for total død, bør forskningsmidler brukes på å skille «dødelige» svulster som trenger behandling fra «ikke-dødelige» som ikke skal ha behandling, mener kronikkforfatteren. Foto: www.colourbox.com

Inntil vi vet om mammografi i det hele tatt reduserer dødsrisiko, bør forskningsmidler brukes på å skille «dødelige» svulster som trenger behandling fra «ikke-dødelige» som ikke skal ha behandling, mener kronikkforfatteren. Foto: www.colourbox.com

Gevinsten trolig enda lavere

Det er selvfølgelig usikkerhet omkring disse tallene. Størst usikkerhet er knyttet til sparte dødsfall av brystkreft som kan tilskrives masseundersøkelsen alene. Denne gevinsten forutsetter nemlig at behandlingen er nøyaktig den samme for brystkreft oppdaget ved masseundersøkelse, som brystkreft oppdaget på annen måte, og at mammografien og all behandling av brystkreft ikke øker risikoen for å dø av annen årsak. Trolig er ingen av disse forutsetningene til stede.

Netto gevinst som tilskrives masseundersøkelsen er dermed helt sikkert lavere enn man har kalkulert, men hvor mye lavere er det ingen som vet.

Om masseundersøkelse av både brystkreft og andre kreftformer i det hele tatt reduserer dødsrisiko er nylig blitt drøftet i British Medical Journal under tittelen: «Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it». Til manges overraskelse fastslår forfatterne at man simpelthen aldri har studert og fulgt opp om personer som deltar i screeningundersøkelser for kreft dør eller ikke, uansett årsak. De argumenterer godt for at en slik studie bør gjøres, og viser samtidig at kostnadene ikke nødvendigvis trenger å være astronomiske.

Trenger mer kunnskap om brystkreft

Inntil vi har fått et klarere svar på om masseundersøkelse for å oppdage brystkreft i det hele tatt reduserer risiko for total død, bør forskningsmidler brukes på å skille «dødelige» svulster som trenger behandling fra «ikke-dødelige» som ikke skal ha behandling. Dette er en av syv utfordringer Cancer Research UK vil bruke 1,2 milliarder norske kroner på over de nærmeste årene.

En ting er alle enige om: Innsatsen mot brystkreft må forsterkes blant de som allerede er syke.

Men, vi må samtidig vurdere om vi skal fortsette å flytte for mange kvinner inn i brystkreftdiagnosen og gi dem behandling med alvorlige følger for resten av livet. Det siste vi trenger er metoder for masseundersøkelse som påviser enda flere brystkreftsvulster hos friske kvinner.