smittekilder ← Det helsevitenskapelige fakultets blogg

Et upresist språk skaper unødvendig angst om koronaviruset

Mar

2020

Skrevet av Asbjørn Jokstad professor i odontologi ved Institutt for klinisk odontologi, UiT Norges arktiske universitet

Sosial distansering er et tiltak for å begrense smitte i en befolkning, og for å det til å fungere må alle forstå hvorfor. Et upresist språk skaper unødig forvirring, og bruk av riktige benevnelser bidrar til bedre forståelse.

Det er folketomt på Stortorget i Tromsø, lørdag 28. mars. Foto: Jørn Berger-Nyvoll /UiT

Det er påfallende mange, også innen helseprofesjonene som omtaler sykdomsberørte uten å være tydelige på om man mener pasient, en mulig smittet person eller en person kategorisert som positiv i en medisinsk test. Individene innen disse tre gruppene er forskjellige fra et samfunnshelseperspektiv og ut fra risikovurdering av smittesannsynlighet og derfra hva som er best egnede mottiltak mot smitte.

En pasient er en person karakterisert med et sett av tegn (også kalt symptomer) og kliniske funn som helsetjenesten tar hånd om. Dersom tilstanden, oftest benevnt sykdom, er smittsom, eller antatt smittsom, iverksettes tiltak for å redusere muligheten for smitte til andre. Avhengig av ulike vurderinger, velges type personlig beskyttelse og tiltak for helsepersonalet, og større eller mindre grad av isolasjon av pasienten i forhold til alle andre. Det er medisinskfaglige vurderinger som ligger til grunn for pleietiltak, og utfallet vil i stor grad være påvirket av den underliggende generelle helsetilstanden til pasienten. Det er i liten grad uenighet om best mulig medisinsk pleie av pasienter med sykdom som følge av en koronavirusinfeksjon.

Mulig smitted

En mulig smittet person er forskjellig fra en pasient. I århundre har man forhindret mulig smittede personer å komme i nærkontakt med andre, det være å nekte tilgang gjennom en bymurport, eller å kreve opphold på et isolert sted i en periode. Pålagt oppholdsperiode varierer, eksempelvis 14 dager som i vår dagsaktuelle situasjon eller i quarantene, det vil si 40 dager. Det er ikke uenighet om at karantene, alternativt betegnet som cordon sanitaire, begrenser overføring av smitte dersom dette håndheves effektivt. Det er ingen som vet nøyaktig hvor mange i Norge som kan kategoriseres som mulig smittet av forskjellige årsaker, delvis fordi det er diskutabelt hvilke kriterier som skal ligge til grunn for å anse en person som mulig smittet. Videre er det ingen medisinsk test som kan identifisere en reelt smittet person med hundre prosent nøyaktighet, forklart av mange grunner uten å gå i detaljer om biostatistikk her. Perioden som er valgt på 14 dager, kan diskuteres, fordi denne ble valgt skjønnsmessig i en tidlig fase av pandemien. Det er også delte meninger om den pålagte karantenepraksisen for de med mulig smitte fungerer tilfredsstillende.

Positiv PCR-test

En person kategorisert som positiv i testen som blir brukt i Norge er den som er mest dunkel i dagens pandemi. Personen kan være med eller uten synlige tegn eller kliniske funn. Testen går ut på å identifisere arvestoffet RNA fra koronavirus bakerst i nese og svelg ved hjelp av en avansert teknologi med navn PCR-teknikk. En person kategorisert som positiv har høyere sannsynlighet for å overføre koronavirus til andre i forhold til personer som har testet negativ, og de positive må derfor oppholde seg i størst mulig grad isolert fra andre. PCR-testen sier ingenting om grad og stadium av en tenkelig sykdom som følge av en koronavirusinfeksjon. PCR-testen sier heller ikke noe om hvor mye koronavirus som finnes i andre steder av kroppen enn fra der prøven ble tatt, eller i hvilken grad koronaviruset evner å spre seg videre i kroppen. Med andre ord, er testen først og fremst av verdi for å bedømme risiko for smittespredning og i mindre grad av verdi for å bedømme personens helsetilstand eller mest sannsynlig videre kliniske forløp. Som alle andre tester har PCR-testen også en iboende usikkerhet som betyr at noen personer vil bli feilaktig kategorisert som friske eller ikke friske. Tallene på denne usikkerheten, benevnt sensitivitet og spesifisitet er ukjent, og vil være avhengig av tidspunktet for når testen blir utført under virusinfeksjon i utvikling. De samme ukjente tallene gjelder også for andre koronavirustester som ikke er baserte på PCR-analyse, inklusiv alle hjemme-testing-tilbudene som sannsynlig snart vil bombardere oss.

Varighet på isolat

Det har vært tilløp til diskusjoner om antall dager som berørte skal være i isolat, det være seg for pasienter som oppholder seg på sykehus, institusjon eller i hjemmet, og for personer som er kategorisert som positiv og som derfor befinner seg i isolat med eller uten symptomer på feber, tungpusting, hoste eller nese/hals -betennelse. Diskusjoner om kriterier for når individer i den ene eller andre kategorien kan bedømmes som klinisk friske, må overlates fullstendig til medisinskfaglig ekspertise. Imidlertid kan antallet dager til grunn for vurdering av smitterisiko endre seg i den ene eller andre retningen etter hvert som man kjenner bedre til faktorer som påvirker infeksjonsdynamikken og mulige alternative smittemåter. Eksempelvis er det fortsatt usikkert hvor lang tid det tar fra smittetidspunktet til når koronaviruset når opp i et stort nok antall til å kunne oppdages i en PCR-test eller i en annen form for medisinsk test, eller til når immunsystemet klarer å forhindre at koronavirus kan fortsette å formere seg i kroppen, eller til når de siste restene av koronavirus er blitt skilt ut av kroppen.

Det er lett å bli å bli både skremt og forvirret av tall, spesielt hvis det ikke klart kommer frem hvilke grupper av individer som tallene baserer seg på. Tallene vil ha ulike fortolkninger avhengig av om de er basert på pasienter, eller mulig smittete personer eller personer kategorisert som positiv. Førstesideoppslag som viser tall som innlagt på sykehus og bekreftet smittet og døde, tenkelig på grunn av koronavirus, skremmer sannsynligvis mange til å praktisere sosial distansering. Imidlertid skaper også tallene angst og er av mindre verdi for å forstå sykdomsdynamikk, effektiviteten av ulike tiltak og resultatene av innsatsen som hardtarbeidende helsepersonell utfører.

Tidligere publisert på khrono.no 30. mars 2020, lenke til innlegget her.

Flokkimmunitet – hva er det?

Mar

2020

Skrevet av Ørjan Olsvik, professor i medisinsk mikrobiologi ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet

Det finnes heldigvis en måte å vinne over et virus. I 1978 fikk vi stoppet et virus som til da hadde tatt livet av nærmere en halv milliard mennesker.

Foto: Creative Commons

Hele verden er opptatt av en ting nå: Koronaviruset. Det som startet da et virus fant veien fra flaggermus til mennesker på et matmarked i Kina før jul i fjor, har fire måneder senere blitt til en pandemi som (27. mars 2020) har tatt livet av mer enn 25.000 mennesker, gjort minst 550.000 syke og tvinger milliarder av mennesker til å holde seg hjemme. Bedrifter går konkurs, folk mister jobbene sine – verdensøkonomien stuper.

Blir friske

Ledere verden over snakker om krigen mot Korona, eller COVID-19, som er det vitenskapelige navnet på viruset. FN mener viruset kan true hele menneskeheten. Samtidig har historien vist at det er mulig å vinne over virus: Flokken vår må bli immun. Det kan enten skje gjennom en vaksine eller ved at mange nok mennesker blir smittet – og blir friske igjen.

Vi har ennå ingen vaksiner, men data fra blant annet Kina, viser at gjennomgått sykdom gir immunologisk beskyttelse. Det er derfor lite sannsynlig at friske mennesker skal kunne bli smittet og få sykdom med dette viruset flere ganger. Det lover godt, også for arbeidet med å utvikle en vaksine.

Vaksineprogrammet mot virussykdommene meslinger og kopper viser at det er mulig å stoppe svært smittsomme sykdommer ved hjelp av vaksiner. Foto: James Gathany, CDC / Public domain

Blir beskyttet

Første gang forskere forstod fenomenet flokkimmunitet, var for 90 år siden. Da så forskerne at når tilstrekkelig mange barn ble vaksinert mot den svært smittefarlige sykdommen meslinger, så forsvant sykdommen. Siden har vi sett at straks det finnes gode vaksiner oppnår vi flokkimmunitet når 85-90 prosent av befolkningen er vaksinert. Den resterende befolkningen blir også beskyttet fordi sykdomsfremkallende virus ikke lenger vil finne nok ubeskyttede å angripe, og dermed dør utbruddet ut. Samtidig – dersom ikke mange nok vaksinerer seg, kan viruset blusse opp igjen. Det har vi blant annet sett med meslinger – både i Norge og i verden. Til tross for at vaksinen er der, døde over 140.000 av meslinger i 2018.

Flokkimmunitet kan også oppnås globalt – metoden har blant annet sørget for at virussykdommen kopper er utryddet. Viruset tok livet av mellom 300 – 500 millioner mennesker før vaksinering verden over satte en stopper for det. Siste registrerte sykdomstilfelle var i 1978.

Virussykdommen kopper (Smallpox) livet mellom 300 – 500 millioner mennesker. I 1978 fikk verden global flokkimmunitet, og siden har ikke viruset vært påvist. Foto: George Henry Fox / Public domain

Forskjellige strategier

Men kommer det et nytt virus som gir sykdom, som COVID-19, har vi normalt ikke vaksiner klare, og mange blir syke. I dag ser vi at land rundt om i verden velger forskjellige strategier mot COVID-19. England startet med en strategi som delvis er basert på flokkimmunitet. Helt til denne uken holdt de skoler og universiteter åpne, og hadde kun smittevern på helseinstitusjoner for å beskytte de syke og de eldre. Denne strategien kan kun benyttes dersom viruset gir mild sykdom. Det er en generell oppfatning at dette nye viruset kun gir mild sykdom hos 80 prosent av den friske befolkningen. Engelske helsemyndigheter og landets politikere satset i fravær av vaksiner på å oppnå flokkimmunitet ved ikke å hindre viruset å spre seg.

Pr 24. mars hadde engelske helsemyndigheter rapportert 422 dødsfall av koronaviruset, det gir cirka 6,5 døde pr million innbyggere. Sverige begynte med samme strategi som England, men strammer nå inn og har 4 døde pr million innbyggere. Danmark og Norge har fulgt en barriere-/isolasjonsstrategi. Danmark har 5,7 døde per million innbyggere, Norge har 2,5 døde pr million innbyggere.

Hvilken metode som har fungert best, vet vi først om noen år. Da er forhåpentligvis vaksinen på plass – og vi har oppnådd flokkimmunitet.

Coronaviruset: Historien gjentar seg

Feb

2020

Skrevet av Ørjan Olsvik, professor i medisinsk mikrobiologi ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet.

Før var det svineinfluensa, MERS, SARS, Zika, Ebola og AIDS. Nå er det Coronaviruset som skaper hysteriske tilstander verden over. Hvorfor lærer vi ikke av historien?

Så skjer det igjen. Et nytt virus skaper frykt – land stenger grenser, hele byer blir isolert og folk blir så redde at de tar dårlige valg. TV, radio, aviser og myndigheter forteller oss om alt det forferdelige som muligens kan skje. Nyansene og forbeholdene blir usynlige, sammenhengen mellom faktisk antall smittede og antall døde blir ikke viktig. Snart over 100 000 smittede, drøyt 2 000 døde.

Som ved et helt vanlig influensavirus, er det syke og eldre som rammes hardest. Det er f.eks. cirka 50 ganger større risiko å dø av sykdom fra coronavirus i Kina om du er over 80 år sammenlignet med de som er under 50 år. Under 50 år har viruset til nå hatt en dødelighet på 0,4 prosent, under 40 år på 0,2 prosent.

Foto: Wikimedia Commons

Tilbakeblikk

Det er lett å skylde på media – store redselsoverskrifter selger bedre enn nøkterne situasjonsbeskrivelser om hva som trolig kommer til å skje. Men er svaret virkelig så enkelt? Mitt svar er nei. Panikken vi ser verden over, skyldes ikke sensasjonsjournalistikk. Historien viser at myndigheter og medisinsk personell også har et stort ansvar for frykten som oppstår når vi oppdager nye virus. Her er et lite tilbakeblikk.

HIV og AIDS

Noen av oss eldre husker da det ble klart at AIDS skyldtes et virus. Jeg husker det meget godt, jeg arbeidet på Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) i Atlanta. Tidlig på dagen 23. april 1984 fikk vi et gult ark med en håndskrevet beskjed: «It is a virus». Det var alt som stod der, men vi alle skjønte hva som nå var klart. AIDS var en virussykdom, og den kunne smitte. Hysteriet startet; HIV-smittede ble livsfarlige, homofile trakassert og diskriminert. Helsedirektoratets prognoser viste at mellom 30 000 og 100 000 nordmenn ville være HIV-smittet i 1990. Tallet ble rundt 1 000.

Vi skal ikke glemme at det i verden i 2018 var registrert nesten 38 millioner mennesker med HIV-smitte, det er store tall og en alvorlig diagnose. Men HIV-medisin gjør at de fleste kan dø med sykdommen, ikke av den.

Koronavirus. Kilde: Wikimedia Foto: CDC/ Alissa Eckert, Dan Higgins

Historiske coronavirus

Sykdommen Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV) ble også forårsaket av et nytt Corona-virus. Det ble først observert i Kina i november 2002, og et utbrudd startet i mars 2003. Direktør i Verdens helseorganisasjon (WHO), Gro Harlem Brundtland, advarte om at «SARS er en global helsetrussel». Ni måneder senere var utbruddet over, med 8 273 registrert som syke og 775 døde.

I november 2012 ble nok et nytt Coronavirus påvist. Det fikk navnet Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV ). WHO-direktør Margaret Chan sa 27. mai 2013 at «det nye Coronaviruset er en trussel for hele verden». WHO tok feil. I løpet av åtte år er det registrert 2 494 pasienter med MERS-CoV infeksjon, av disse døde 858. Så å si alle tilfellene har vært i Midtøsten.

Svineinfluensa 2009

I 2009 stod verden nok en gang i fare for å gå under på grunn av et virus. Svineinfluensa, viruset A(N1H1), kom fra Mexico, og spredte seg til USA, Europa og resten av verden. Helseminister Bjarne Håkon Hanssen sa at 1,2 millioner nordmenn kunne bli syke, 11 000 kunne dø – og at viktige samfunnsfunksjoner kom til å stoppe opp.

En enorm nasjonal vaksinekampanje ble startet med «Pandemrix», en vaksine som ikke var godt nok utprøvd. 548 mennesker fikk alvorlige bivirkninger, inkludert mulige livsvarige skader som narkolepsi på over 100 barn.

Medisinskandale

Daværende statsepidemiolog Preben Aavitsland, som også anbefalte vaksinen i 2009, uttalte i 2012 til NRK: «Pandemrix fikk et tragisk utfall. Dessverre var dette umulig å vite på forhånd». Følgende data er offentlig registrert etter utbruddet i Norge: 32 dødsfall, 1 325 innlagt på sykehus, 181 på intensivbehandling og 84.359 sykemeldt.

I 2010 uttalte formannen i Europarådets helsekomite, Wolfgand Wodard, at svineinfluensaen var «et av århundrets største medisinalskandaler», og at «vi har hatt en mild influensa – og en falsk pandemi».

Zika-frykt

En økning i antall barn som var født med unormalt små hoder (mikrokefali) i Brasil i 2014 fikk enorm oppmerksomhet verden over. Statistikk viste en sammenheng mellom smitte av Zika-viruset, en infeksjon hos mor i graviditetsperioden og de rammede barna. Viruset var nytt i Brasil, og redselen for Zika-virus blant gravide økte raskt, ikke bare i Sør-Amerika, men også i USA og Europa, Norge inkludert. OL i Rio de Janeiro i 2016 var i fare.

Ble ingen krise

I områder med Zika-virus og Aedes egyptiae i Afrika og Asia, blir kvinner stukket av mygg allerede som barn, går gjennom en mild sykdom, og er immune for Zika-infeksjon når de når alder for graviditet. Aedes egyptiae-myggen jobbet effektivt, og etter litt over ett år, var de fleste i Sør- og Mellom-Amerika smittet med viruset. De hadde dermed fått naturlig immunitet for livet. Antall barn født med mikrokefali i Sør-Amerika er nå tilbake til normalen. WHO erklærte i 2015 at den eksplosive spredningen av Zika-viruset kunne bli en global helsekrise. Det har ikke skjedd.

Ebola: Blødende febersykdom

Med en dødsprosent på 35-90, får Ebola en klar førsteplass blant «nye» virus som gir redsel. Viruset og sykdommen ble først kjent i 1976 i Kongo, men den store panikken oppsto i 2013-2014, da det oppstod et multinasjonalt utbrudd på vestkysten av Afrika. Land over hele verden ønsket å hjelpe for å stoppe utbruddet, redselen for spredning til Amerika, Europa og Asia var stor. Da Mali ble en del av utbruddet, var jeg sammen med andre i Det norske forsvaret til stede for å sikre FN-styrkene i Mali mot Ebola. Vi skulle også assistere det sivile maliske helsevesenet i å begrense omfanget av utbruddet.

Skrekkscenarioene ble beskrevet i VG 12. oktober 2014, og Dagbladet fulgte opp to dager senere; allerede i 2015 kan 1,4 millioner mennesker ha blitt Ebola-syk, og en million dødd av sykdommen. Fasit ble 28 610 syke og 11 308 døde.

Hva er problemet?

Så hvordan blir det i framtiden, når Corona-panikken har gitt seg? Det eneste som er sikkert, er at det vil komme infeksjonssykdommer vi ikke tidligere har kjent til, og de vil sannsynligvis stamme fra virus som kommer fra dyr. Vi vil neppe ha vaksiner tilgjengelige før etter flere måneder, men antivirale midler, det vil si legemidler som virker på virus, kan muligens hjelpe. Mennesker på kreftmedisiner, syke og gamle, vil bli verst rammet, og vi må jobbe for å hindre utbruddene i å spre seg.

Men jeg mener at historien har vist oss at katastrofekommunikasjon ikke er veien å gå når kunnskap om nye virus skal formidles til folk flest. Ikke bare skaper det unødig frykt, det kan også skape et stort problem. For hva gjør vi når vi har ropt «ulv, ulv» gang på gang – og ulven plutselig står der?

Feriesex – hvor i Europa er risikoen for kjønnssykdommer størst?

Jul

2019

Skrevet av Ørjan Olsvik, professor ved Institutt for medisinsk biologi, UiT Norges arktiske universitet

Mange reiser til utlandet i ferien for å nyte sol, sjø, sand… og kanskje også ubeskyttet sex. Men i hvilke land er det størst risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare sykdommer?

Illustrasjonsfoto: www.colourbox.com

Professor i medisinsk biologi, Ørjan Olsvik. Foto: privat

Det er over 30 forskjellige bakterier, virus og parasitter som kan smittes ved seksuell kontakt. Noen er mer vanlige i Europa, som gonoré, klamydia, og syfilis, men en kan få genital smitte også av humant papilloma virus (HPV), herpesvirus, hepatitt B- og C-virus og naturligvis HIV.

Rent statistisk har det de siste 30 årene blitt mindre gonoré og mer klamydia i de industrialiserte landene, samtidig som den fryktede sykdommen syfilis har kommet mer tilbake både i Europa og USA de siste 10 årene. I land som vaksinerer ungdom mot HPV, er de farlige virusvariantene nesten borte. Men i land uten aktiv vaksine, er dette et virus som kan gi kreft i livmorhalsen, analt, på penis og i halsen.

HIV-smitte er ikke lengre en dødsdom siden det fins gode behandlingsalternativer, men fortsatt smittes menn, og i noe mindre grad kvinner, av dette fryktede viruset ved ubeskyttet sex. Et stort problem, særlig i Asia, er økningen av infeksjoner med gonoré-bakterier som nesten ikke lar seg behandle med antibiotika.

Det europeiske sentret for sykdomskontroll ligger utenfor Stockholm, og mottar kontinuerlig data om utbrudd og antall av forskjellige infeksjonssykdommer fra EU- og EØS-land. For å kunne sammenligne tall, bruker vi insidens, det vil si antall smittede per 100 000 innbyggere.

Hvor blir nordmenn smittet av gonoré, klamydia, syfilis og HIV?

Av 1 659 personer i Norge (1 352 menn og 307 kvinner) smittet med gonoré i 2018, oppga 25 % at de var smittet i utlandet. Antall smittede med gonoré økte med 17 % fra 2017. Av 26 579 menn og kvinner med klamydiainfeksjon i 2017, oppga ingen at de var smittet i utlandet. I 2018 fikk 231 diagnosen syfilis, og av disse var kun ni kvinner. Men hele 81 av disse 231, det vil si 35 %, var smittet i utlandet. Av 191 personer som fikk diagnosen HIV-infeksjon, oppga hele 156, altså 82 %, at de var smittet utenfor landets grenser.

Hvor i utlandet blir så nordmenn smittet av seksuelt overførbare sykdommer? De fleste blir smittet i Europa, men noen kom hjem fra Afrika og Asia med sykdom etter å ha hatt seksuell omgang med blant annet prostituerte. I Europa, er det i de vanligste ferielandene smitte skjer, som Hellas, Tyrkia og Spania. Men data for smitteinsidens i et land er ikke nødvendigvis en risikofaktor i seg selv, mange blir smittet av andre turister som kommer fra et annet land. Men det er heller ikke uvanlig at ferierende som er blitt smittet, har etablert lengre seksuelle relasjoner til lokale kvinner eller menn, og at disse relasjonene består over mange år.

Klamydia mest utbredt på Island

I Europa er klamydia den sykdommen som smittes oftest, hvor 146 personer per 100 000 får klamydia per år. Det er store nasjonale forskjeller, og på topp med hele 650 per 100 000, kommer Island, deretter Danmark med 573 og Norge med 478. At ferieland som Spania kun har registrert 23 per 100 000, reflekterer nok ikke manglende seksuell aktivitet, men heller at de ikke registrerer alle tilfellene. Italia og Hellas oppga heller ikke sine klamydiatall til europeiske smittevernmyndigheter i 2017. Det var i 2017 hele 25 115 personer som fikk diagnosen klamydia i Norge, og det er litt flere kvinner enn menn som blir smittet.

Hepatitter, HPV og HIV

Det er også noen andre infeksjonssykdommer som kan smittes seksuelt. For perioden 2000 til 2013, viser snitt-insidensen at HPV-smitte skjer oftest i England med hele 131 tilfeller per 100 000, deretter kommer Irland med 73 og Island med 38. For hepatitt B-virus og det farlige hepatitt C-viruset, er Island nok en gang på topp med henholdsvis 13 og 23 tilfeller per 100 000. Frykter du genital herpesinfeksjon, er det i Moldova og England en høy insidens på henholdsvis 67 og 36. Insidensen for HIV smitte i 2017 var høyest i Latvia og Estland med henholdsvis 18,5 og 17,4 per 100 000 innbyggere. Norge hadde i samme år en insidens for HIV-smitte på 4,2.

Island har størst risiko for syfilissmitte

Syfilis er en meget alvorlig sykdom, og størst mulighet for å bli smittet via ubeskyttet sex, er på Island. Her er det 15 tilfeller av syfilissmitte per 100 000 innbyggere per år. Deretter kommer Malta med 13, England med 12, det populære ferielandet Spania med 10, Danmark med seks og Norge og Sverige med cirka fire tilfeller per år blant 100 000 innbyggere. Snittet for EU- og EØS-land er sju. Og Hellas vil naturligvis ikke ødelegge ferieidyllen med å oppgi sine siste tall.

England topper gonoré-statistikken

Europamester i gonoré er utvilsomt England med en insidens på 75. Deretter kommer Irland med 47, Danmark med 33, Island med 29, Norge med 27 og Sverige med 25 tilfeller av gonoré per 100 000 innbyggere i 2017. Snittet for EU/EØS er 22. Hellas har ikke rapportert sine tall for 2017.

Usikkerheter i tallmaterialet

Selv om tallene fra Det europeiske sentret for sykdomskontroll synes korrekte, må en ta i betraktning at det å ha blitt smittet med seksuelt overførbare sykdommer kan medføre en viss sosial stigmatisering. I noen land blir derfor ikke alle resultater rapportert inn, og en del testing foregår anonymt. Det knytter seg derfor en viss usikkerhet til alle tall som angår slike sykdommer.

Kilder:

Meldingssystem for smittsomme sykdommer, Nasjonalt folkehelseinstitutt. http://www.msis.no/

https://ecdc.europa.eu/en/surveillance-atlas-infectious-diseases

https://forskning.no/land-og-regioner-sykdommer-bakterier/i-disse-ferielandene-er-det-mest-resistente-bakterier/335688

Den dødelige hundegalskapen

May

2019

Skrevet av Ørjan Olsvik, professor ved Institutt for medisinsk biologi, UiT Norges arktiske universitet

For første gang på over 200 år har rabies tatt liv i Norge, men på verdensbasis dør 60 000 mennesker hvert år.

Tenk deg om to ganger før du klapper et dyr du ikke kjenner. Selv de små og søte kan bære på smitte. Illustrasjonsbilde: www.colourbox.com

Professor Ørjan Olsvik har arbeidet i felt med de farligste virusene som ebola og rabies. Han har ledet forskning med vaksine mot rabies, og utprøving av ulike vaksiner på veterinærer i Kenya (Journal of Clinical Microbiology, 1990 vol 28: p1847-1850). Foto: privat

Den 6. mai 2019 døde en kvinne i 20-årene på Førde sentralsjukehus av virussykdommen rabies. Hun var blitt bitt av en hund to måneder tidligere, på en ferietur i Asia.

Med økt reisevirksomhet til eksotiske reisemål, blir vi mer utsatt for infeksjonssykdommer vi ikke har i Nord-Europa. Det er derfor viktig å ha kunnskap om risiko og beskyttelsestiltak, både før avreise og dersom man blir smittet av sykdom i utlandet. Rabies er et eksempel på en slik sykdom.

Rabies er ikke utryddet med vaksiner som kopper, eller nesten borte som polio. Nærmere 60 000 mennesker dør årlig av det usedvanlig dødelige viruset. Ca. 35 000 av dødsfallene er i Asia, over 20 000 i Afrika, og halvparten av disse er barn under 15 år.

Hvilke dyr kan bære smitte?

Flaggermus har et spesielt immunsystem, de kan være bærer av rabiesvirus (og ebolavirus!) uten å bli syk og dø.

En regner med at ca. 99 % har fått sykdommen etter å ha blitt bitt av rabiessyke hunder, derav navnet hundegalskap. Den siste prosenten synes å være smittet av flaggermus. Rabies overføres ikke fra en pasient til en annen ved kontakt- eller dråpesmitte som ikke innebærer åpne sår. Men i et tilfelle fikk en amerikansk pasient transplantert en nyre fra en pasient som, uten å vite det, var bærer av rabiesvirus. Både donor og mottaker døde senere av sykdommen.

Alle pattedyr kan bli smittet av rabiesviruset, og siden mennesker i all hovedsak smittes med rabies fra dyr, er det viktig å unngå kontakt med husdyr som hunder og katter som viser unormal adferd. Ville dyr som ikke synes å være redd mennesker, som f.eks. rev, vaskebjørn, coyote, ulv, ekorn, rotter, skogsmurmeldyr, aper og mus, kan i prinsippet bli smittet av rabies.

Flaggermus har et spesielt immunsystem, de kan være bærer av rabiesvirus (og ebolavirus!) uten å bli syk og dø. De kan smitte mennesker ved å klore og bite med sine små, skarpe tenner uten at det vises. Smitte fra flaggermus er den vanligste formen rabiessmitte hos mennesker i Nord- og Sør-Amerika. I 2015 påviste norske forskere rabiesvirus hos en enslig flaggermus fra Valdres.

I 2015 påviste norske forskere rabiesvirus hos en enslig flaggermus fra Valdres. Illustrasjonsbilde: www.colourbox.com

Rabies blant norske dyr

Det har vært observert rabiesinfisert rev på Svalbard siden 1980-tallet. I 2011-2012 var det en utbruddlignende spredning der også en trekkhund ble angrepet. En kvinne ble bitt av en rev i Longyearbyen, og senere ble rabiesinfeksjon påvist på fem rever og 10 reinsdyr som ble avlivet. I 2018 ble nok en rabiessmittet rev avlivet, denne gangen på naboøya Hopen. En regner med at revene har vandret inn fra Russland, hvor rabies ikke er uvanlig. Mårhund i Russland og Øst-Europa er også kjent for å kunne bære smitten, og den er nå observert som uønsket innvandrer i Troms og Finnmark.

Sykdomsforløp

Etter å ha blitt smittet med rabiesviruset, kan viruset ligge latent uten videre sykdomsforløp en tid, men de fleste får alvorlige symptomer etter bare 1-2 måneder. I 90 % av tilfellene har pasienter blitt syke innen 6 måneder. Det finnes tilfeller hvor viruset ligger latent i flere år før sykdommen slår til, men dette er svært sjelden.

De første symptomene kommer ofte bare noen dager etter at en er bitt. Kløe og periodevis stikkende smerte i selve bittsåret, samt feber og kvalme er blant de første symptomene. Deretter kommer symptomer på at viruset angriper hjernen. Pasienten blir lett forvirret, irritert og får hydrofobi (redd for vann). Videre hyperventilerer pasienten, spyttproduksjonen øker og man får ukontrollerte muskelbevegelser. Til slutt blir pasienten bevisstløs, og dør av hjerte- og lungesvikt.

Det finnes tilfeller hvor viruset ligger latent i flere år før sykdommen slår til, men dette er svært sjelden.

Rabiesvaksine: både før og etter smitte

6. juli 1885 ble ni år gamle Joseph Meister bitt av en rabiesinfisert «gal» hund, og utfallet syntes sikkert. Tross at han allerede var forventet smittet, fikk gutten Luis Pasteurs nyutviklede vaksine mot rabies. Vaksinen virket, og man fikk dermed bevis for at ved noen sykdommer, som rabies, kan vaksinen settes etter at en er blitt smittet. For mange som kan være utsatt for rabiessmitte, for eksempel veterinærer i land med mye rabies, er det naturlig å være vaksinert på forhånd.

Det er derfor svært viktig at de som tror de kan være blitt smittet, selv om de tidligere allerede er vaksinert, også øyeblikkelig tar kontakt med lege for å få nok en vaksinedose mot rabies. Grundig vask av bittstedet med såpe og vann er anbefalt førstehjelp, og kan redusere risikoen for å bli smittet. Haster det, kan legen også injisere immunglobuliner (antistoffer) mot rabiesvirus direkte inn i blodet til pasienten.

(…) ved noen sykdommer, som rabies, kan vaksinen settes etter at en er blitt smittet.

Tradisjonelt regner man med at ingen overlever rabies med alvorlige symptomer, men i 2004 berget leger i Milwaukee, USA, pasienten «Jenna». De la henne i dyp anestesi i lang tid, og behandlet henne med antivirale midler. Hun måtte lære alt på nytt da hun våknet; til og med å gå. Denne metoden har berget noen få pasienter, men den er meget ressurskrevende og regnes som eksperimentell.

Les også:

Professor kritisk til info om rabies-vaksine

Hvem sendte miltbrannbrevene etter World Trade Center-katastrofen 2001?

Oct

2016

Av Professor Ørjan Olsvik, Institutt for medisinsk mikrobiologi, UiT Norges Arktiske Universitet, Rådgiver Forsvarets Sanitet

USA var i alarmberedskap etter World Trade Center-katastrofen 11. september 2001, og det ble ikke bedre da ABC News, CBS News, NBC News, Washington Post og National Enquirer mottok brev som var datostemplet 18.september og inneholdt sporer av Bacillus anthracis. I motsetning til hva som er trodd, inneholdt minst ett av brevene ikke et hvitt pulver, men et brunt granulert materiale. Teksten på disse første brevene lød “This is next. Take penicillin now. Death to America. Death to Israel. Allah is great”.

Mere enn tre uker senere kom det to nye miltbrann brev, poststemplet 9.oktober, og de var adressert til senatorene Tom Daschler fra South Dakota og Patric Leahy fra Vermount.
Teksten på brevene var “You cannot stop us. We have this anthrax. You die now. Are you afraid? Death to America. Death to Israel. Allah is Great”. Brevene inneholdt et hvitt pulver og store mengder miltbrannsporer. Det ble fremlagt data som skulle vise at dette hvite pulveret var av biologisk våpenkvalitet, men dette ble senere trukket tilbake. Pulveret var finknust glass, silica, som sporene lettere kunne binde seg til for å gjøre pasienter syke.

Den 5. oktober døde Robert Steven, som arbeidet i et av presseorganene som fikk miltbrannbrev. Senere døde fire personer til. To arbeidet i posten, og de to siste ofrene fant man ikke smitteveien for. Tilsammen fikk 22 personer miltbrann, 11 fikk lunge miltbrann, men seks av disse overlevde.

Dette er brevene som ble sendt ut med miltbrann.

«Det hvite pulveret»

CNN og andre media var raske med å bringe nyhetene om brev med miltbrannsporer i hvitt pulver, og over hele verden ble «hvitt pulver» sett på som en mulig kilde til alvorlig sykdom og mulig tidlig død.

Et kjent begrep fra kunnskapen om biologiske våpen, er frykt – frykt for det usynlige som kan ta liv og helse. I 2001 fikk vi den samme mekanismen knyttet opp til «hvitt pulver», ikke grønt eller blått pulver, men hvitt. Vi fikk etablert «frykt for hvitt pulver», gjerne assosiert med brev, og over hele verden dukket det opp brev med «hvitt pulver», til ligningskontorer, kommunestyrer, ekskjærester, flyselskap, og personlige fiender; men alle har vært uten miltbrannsporer.

Hvem kunne ha gjennomført dette?

Fokus på hvem som kunne ha gjort dette ble raskt satt mot kompetansemiljøer i USA. Man antok ikke at internasjonale terrororganisasjoner, som Al Qaida, hadde den nødvendige kompetanse til å kunne gjennomføre produksjon og anvendelse av miltbrann som terrorvåpen. Dessuten ber avsenderen i ett av brevene mottakeren om å ta penicillin mot miltbrann – et ønske om å skremme og ikke å drepe?

Etterforskingen i USA ble i all hovedsak gjennomført av FBI, og den tok tid. Mikrobiologiske undersøkelser av miltbrannsporene ga som resultat at alle brevene hadde den samme identiske varianten av miltbrann bakterien Bacillus anthracis, som har betegnelsen Ames-stammen. Alle pasientene hadde også denne stammen.

Men hvem hadde tilgang til bakterien og kunnskap til å produsere lagringsdyktige sporer uten å smitte seg selv eller andre i sin nærhet?

«Alle» miltbrannforskere ble etterforsket, og Dr. Steven J. Hatfill, ved United States Army Medical Research Institute for Infectious Diseases (USARMIID) ved Fort Dietrich i Frederick, Maryland, ble grundig undersøkt. Han hadde tilgang på bakterien og hadde laget teoretiske øvelser hvor en nettopp brukte brev til å spre miltbrann. Dessuten hadde han fått utskrevet en mengde resepter for ciprofloxacin, et antibiotikum virksom nettopp mot miltbrann. Han ble tatt ut av mistenktgruppen da han ikke hadde tilgang til de vernedraktene en måtte ha for å arbeide med miltbrann.

Gjennombruddet

Et endelig gjennombrudd kom da en molekylær karakterisering, et genetisk fingeravtrykk, viste at bakterien som ble funnet i brevene og i pasientene var av subtypen RMR-1029. Denne miltbrannbakterien var utviklet av Dr. Bruce E. Irvin, også ved USARMIID i Fort Dietrich. Han hadde tilgang til bakterien, hadde kunnskapen, tilgang til verneutstyr og silica. Dette, sammen med en mengde andre data, gjorde at Statsadvokaten sommeren 2008 gjorde klar til rettsak mot Dr. Irvin for å ha gjennomført miltbrannangrepene. Dr. Irving ble kjent med dette og begikk selvmord 29. juli 2008, og er dermed ikke dømt. Men selv uten dom, synes bevisene som ble framlagt sterke nok til å indikere at han var den sto bak miltbrannbrevene i USA 2001. Men hvorfor han eventuelt gjorde det, er fortsatt ubesvart.

Det «hvite pulveret» han kreerte, lever derimot videre. I sommer ble hvitt pulver sett på et postkontor på Østlandet. 44 postansatte ble sendt på sykehus, noen for kontroll, og andre med klare symptomer på sykdom. Hvitt pulver har fortsatt sin makt i behold, 15 år etter, men denne gangen var det heldigvis hvetemel.

Noen av sykdommene myggen kan gi deg i varme strøk

Jul

2016

Av professor Ørjan Olsvik, Det helsevitenskapelige fakultet,
UiT Norges arktiske universitet

Malaria er en alvorlig sykdom som tar livet av nesten 500 000 mennesker årlig, og den smittes med mygg. Det er de 30-40 artene innen slekten Anopheles, som kan være bærer av malariaparasittene. Mer en 90 prosent av tilfellene er i Afrika, men en mildere variant er godt utbredt i Sør-Amerika.

Før var ikke malaria uvanlig i Norden, og Sverige ble malariafritt i 1920. Siste tilfeller langs Oslofjorden var i 1870, mens Finland hadde over 3000 tilfeller i 1941-45. Så at mygg kan spre sykdommer, er godt kjent, men nå må vi dra sørover for å oppleve dette.

Mygg fra Aedes-familien er mest interessant, for de kan være smittebærer for minst fire klassiske virus-sykdommer, Zika inkludert. La oss gå igjennom de forskjellige sykdommene.

Zika-virus

www.colourbox.com

Zika-viruset ble oppdaget allerede i 1947 i en ape i Zika-skogen nær Entebbe, Uganda, men de alvorlige sykdommene viruset kan forårsake, ble først kjent i 2015. Da mistet noen Zika-smittede mødre barna under graviditeten, eller fødte barn med små hoder og betydelig hjerneskade.

Andre sykdomstilstander Zika-viruset kan forårsake, er Guillain-Barré-syndrom, en autoimmun sykdom som kan gi nerveskader og lammelser. Noen pasienter kan bli helt friske.

Det er to myggarter som er kjent for å kunne smitte med Zika-viruset. Den vanligste er Aedes aegyptia, og den mindre vanlige er Aedes albopicus. Begge krever høye temperaturer i lengre tid for å kunne formere seg. Ingen av disse er kjent for å kunne etablere seg i Europa i dag, men sporadisk finner vi mygg som er importert via fly eller bagasje.

Snakk med legen før du drar til sydlige strøk. Ferieidyllen burde ikke bli ødelagt av sykdom fra mygg.

Dengue-virus

Aedes aegyptia og Aedes albopicus kan også smitte oss med dengue-virus. Dengue gir høy feber og sterke smerter i bein og armer, derfor også kalt for «break-bone disease» allerede i 1779.

Det er over en 400 millioner tilfeller av dengue-sykdom årlig i verden, og mindre enn en prosent av disse dør. Det er mange land som har begge Aedes-myggartene, men det betyr ikke at myggen er bærere av dengue-viruset.

Gulfeber-virus

Gulfeber-virus blir overført med Aedes aegyptia, men også av andre myggarter. Det er cirka 200.000 tilfeller per år, og mellom 30-60.000 dødsfall. Sykdommen hadde sin opprinnelse i Afrika og ble sammen med Aedes aegyptia-myggen brakt til Nord Amerika og Europa kort tid etter 1492. I Nord-Amerika ble det de neste 300 årene flere store utbrudd med høy dødelighet.

Viruset forårsaker feber, vondt i ryggen, hodepine og kvalme med oppkast. Et mindretall får sykdom som involverer nyrene og levra. Infeksjonen i levra resulterer i mørk urin, samt gule øyne og hud – det er dette som gir navnet til sykdommen. Cirka 50 prosent av de som får disse symptomene, dør.

Det fines en utmerket vaksine med optimal beskyttelse.

Chikungunya-virus

Disse to Aedes-myggene har mer på lager, for de kan være smittebærere for et virus som kalles chikungunya. Dette ble først sett i Tanzania i 1952, men er nå vanlig i hele Afrika og Asia.

Sykdommen gir sterk feber og leddsmerter som kan vare flere uker, men de aller fleste blir helt friske.

Sprer Aedes-myggene disse sykdommene til andre land?

Disse virusene kan i utgangspunktet ikke smitte direkte mellom mennesker, mygg er smittekilden. Det er riktignok rapportert om funn av Zika-virus i sæd, men det er fortsatt usikkert i hvilken grad dette kan bidra til smitte og sykdom.

I mange land finnes disse to Aedes-myggene, men de er ikke alltid bærere av virusene som er nevnt ovenfor. Selv om A. aegyptia fantes over hele Brasil, ble ikke dengue introdusert før i 1986, chikungunya i 2013 og Zika i 2014.

Andre land står kanskje for tur: A. aegyptia finnes i 30 stater i USA og A. albopictus i 40 stater, men inntil videre er ikke myggene bærere av virusene, selv om det er sporadiske tilfeller av virussykdom.

Hva så med Europa?

Selv om A. albopictus tåler noe lavere temperatur, var det en overraskelse i 2007 da det ble et utbrudd av chikungunya-feber i nord-østlige deler av Italia. Mer enn 197 tilfeller ble registrert, og dette viser at Aedes-mygg med virus kan formere seg i Europa. Men utbruddet spredte seg ikke videre.

Det er andre sporadiske, oftest enkelttilfeller av A. aegyptia-assosiert virussykdom i europeiske land, men det er per i dag ingen grunn til å frykte etablering og spredning nord for Middelhavet. Mange ser på «global oppvarming» som noe som vil gi tropesykdommer i Europa. Dette er ikke et faktum, for som tidligere nevnt har vi hatt malaria i Norden uten at dette nødvendigvis var forårsaket av tropevarme.

Hvordan kan du beskytte deg mot sykdommer fra mygg?

Skal du til et tropisk område er det viktig å informere din fastlege om hvilket land, slik at han kan gi deg medisiner du kan ta før du reiser. Malariaparasittene er nemlig i enkelte områder blitt resistente mot viktige medisiner.

I dag er det mye snakk om Zika-redselen i forbindelse med OL i Rio de Janeiro i Brasil. Mange utøvere og publikummere er redde for å bli stukket av Aedes aegyptia-myggen. Denne myggen har adaptert seg til å leve også i byer, og svermer og stikker ikke bare sent om kvelden, men gjerne hele dagen. Risikoen for å bli smittet og syk er heldigvis forsvinnende liten. Derfor vil bruk av heldekkende klær sprayet med anti-insektmidler gi så å si full sikkerhet. Dette vil også beskytte mot de tre andre sykdommene denne myggen kan være bærer av (dengue, gulfeber og Chikungunya), samt andre virus som kan spres med myggstikk.

Som nevnt så finnes det en utmerket vaksine mot gulfeber, og det arbeides med vaksiner mot de tre andre virusene.

Men for dere som vil feriere her hjemme: myggen på Finnmarksvidda kan nok være irriterende, men den er helt ufarlig.

Dette blogginnlegget er også publisert som kronikk i Nordlys lørdag 9. juli 2016.

Når konspirasjonsteoriene tar overhånd

Feb

2016

Av Professor Ørjan Olsvik, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT og rådgiver Forsvarets Sanitet

Først var det Aedes-myggen, nå er det sprøytemiddelet pyriproxyfen, utgåtte vaksiner og genmodisiserte mygg som får skylda for Zika-epidemien i Brasil. Konspirasjonsteoriene florerer, godt hjulpet av media.

En gruppe argentinske leger gikk 9. februar ut med et manifest der de mente at et sprøytemiddel mot insekter, pyriproxyfen var den viktigste årsaken til økningen i antall barn født med mikrokefali. Disse brukte betegnelsen ”Physician in the Crop-Sprayed Town” (PCST) på sin organisasjon. I løpet av timer var dette spredt over hele den digitale verden. Det finnes ingen vitenskapelige data som støtter denne teorien. Antakelsen går ut på at det må være en sammenheng mellom pyriproxyfen og mikrokefali siden sykdommen oppstår i områder der sprøytemiddelet blir brukt. Ved nærmere ettertanke virker det kanskje naturlig at sprøytemiddelet blir brukt i områder med mye Aedes-mygg, som man jo antar er bærer av Zikavirus. Det brasilianske helsedepartement gikk da også klart ut og avviste disse antakelsene, blant annet ved å vise til områder hvor det var høy forekomst av Zikavirus og mikrokefali, men hvor pyriproxyfen ikke ble brukt. Likevel har den brasilianske folkehelseforeningen uttalt at de ser på pyriproxyfen som mulig årsak til økning i antall barn med mikrokefali.

Professor Ørjan Olsvik mener zika-viruset ikke har noe med bruk av sprøytemiddel å gjøre. Foto: www.colourbox.com

Epidemier utløser massepsykose

Ved utbrudd av infeksjonssykdommer blir det raskt en massepsykose; vil dette ramme alle barn i Amerika, vil det spre seg til Europa, finnes det vaksiner, og sist men ikke minst, kan det smitte seksuelt? Vi kjenner dette godt fra miltbrann spredningen i 2001, svineinfluensa i 2009, og ikke minst Ebola-utbruddene i 2013-15. En drivende kraft er ofte medias spekulasjoner i dommedagsprofetier, men også organisasjoner som sprer mer eller mindre bevisst feilaktig informasjon eller overestimerte tall på syke og mulige dødsfall. At WHO erklærer spredningen av Zikaviruset til en global folkehelsekrise på linje med Ebola-utbruddene, gjør ikke situasjonen enklere.

Heller ikke ved dette utbruddet kan vi nemlig stole på tallene. Hvor mange barn har egentlig fått mikrokefali forårsaket av Zikainfeksjon? Dessverre er tallene i Brasil svært mangelfulle. For det første finnes det mange kriterier for å sette diagnosen. Overgang fra den tidligere offisielle brasilianske hodeomkrets målemetode (33cm) til den nye (32cm) reduserte antall med diagnosen mikrokefali med 70%. Retrospektiv gjennomgang av barn med mikrokefali diagnoser for januar 2016, viste at kun mellom 37-50% var riktige. Epidemiologiske konklusjoner er det derfor vanskelig å sette med slik unøyaktighet. Dessuten er det ikke alle med korrekt diagnose som har fått sykdommen av Zikavirus. Det er det mange andre infeksjoner og miljøfaktorer som kan utløse sykdommen.

Er det myggen eller er det vaksiner?

Professor Ørjan Olsvik. Foto: Bjørn-Kåre Iversen, UiT

På det nåværende tidspunkt har vi god dokumentasjon på at det sannsynligvis er Aedes-myggen som er smittekilden til mange av tilfellene av mikrokefali i Brasil. Allerede 17. november lanserte det brasilianske helsedepartementet på sine hjemmesider en mulig forbindelse mellom mikrokefali og infeksjoner med Zikaviruset, og 29. januar publiserte Center for Disease Control and Prevention (CDC) i Atlanta et vitenskapelig arbeid som beskrev en mulig sammenheng mellom Zikavirus og mikrokefali. Både CDC og WHO har vært klar på at dette ikke er endelig vitenskapelig bevist, men at det er meget sannsynlig at Zikaviruset er involvert i økningen av antall barn født med mikrokefali. Disse arbeidene ble i de siste ukene støttet av publikasjoner som viste det samme i de meget anerkjente medisinske tidsskriftene New England Journal of Medicin og The Lancet.

I de siste dagene er det publisert flere arbeider i medisinske vitenskapelige tidsskrift som dokumenterer at Zikavirus nå er påvist i hjernen på barn med mikrokefali som enten døde i mors liv eller like eller fødsel. Det er nå også observert en økning i antall diagnoser av Gullain-Barré syndrom, en neurologisk lidelse som oftest oppstår hos voksne etter vaksiner eller sykdom som Zikaviruinfeksjon.

Ikke stol på halvsannheter

På den andre siden har vi påstandene til ”Physician in the Crop-Sprayed Town” og andre aktører som mener at mikrokefali skyldes alt mulig rart. Noen av de mest populære konseptene er basert på konspirasjonstanker om at mikrokefali skyldes vaksiner til barn som er utgått på dato eller «fikset på» for at noen skal tjene penger. The New York Times skriver 16. februar at spesielle websider med navn som “The Ecologist” og “Global Research” leverer halvsannheter og pseudovitenskap. Andre påstår at det er genmodifiserte Aedes-mygg som skulle bekjempe dengue-sykdom som er årsak samt større farmasiselskaper og personer som Bill Gates som står bak utbruddet av sykdommen. Man skal møte omverdenen med et kritisk blikk, men dette ligner nok mest på konspirasjonsteorier.

Vitenskapelig dokumentasjon krever høy kvalitet for å bli anerkjent, og dessverre tar dette tid. De endelige konklusjonene må vi vente på, og de kommer kanskje for sent når en ser med hvilken hastighet konspirasjonsteoriene flyr på nettet og i media. Det er ikke lett å holde hodet kaldt når man blir redd for å bli rammet av sykdom, men alternativet er så mye verre. Ikke la deg skremme av imaginære spøkelser.

Tweets by @UiThelsefak